早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型腦卒中患者免疫功能的影響研究

李志東 賴路生

重型腦卒中是臨床常見的危急重癥，是指出血量大或位于腦干、小腦等特殊部位的出血，及梗死面積大或梗死涉及多個(gè)腦葉的腦梗死，患者無法經(jīng)口進(jìn)食，加上應(yīng)激等因素，導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增多，蛋白質(zhì)分解增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，若未及時(shí)給予早期營養(yǎng)支持，易并發(fā)低白蛋白血癥，加重腦損傷程度[1-2]。研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可有效預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥，糾正負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，修復(fù)機(jī)體組織器官功能，防止細(xì)菌內(nèi)毒素移位，增加機(jī)體免疫功能，縮短住院時(shí)間，降低致殘率和病死率[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能，途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。筆者所在醫(yī)院選取110例重型腦卒中患者作為研究對(duì)象，旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型腦卒中患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年8月本院收治的110例患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）GCS<12分；（3）取得患者知情同意，并簽署知情同意書；（4）排除應(yīng)激性出血、精神病史、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為研究組和對(duì)照組各55例。研究組男33例，女22例，年齡37~85歲，平均（61.3±6.1）歲；腦出血24例，腦梗死31例；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分平均（8.2±2.9）分。對(duì)照組男34例，女21例，年齡36~84歲，平均（61.9±6.7）歲；腦出血26例，腦梗死29例；GCS評(píng)分平均（8.6±2.7）分。兩組患者性別、年齡構(gòu)成、疾病類型、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 入院后第2天給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，給予常規(guī)治療，依據(jù)患者病情、體質(zhì)量和營養(yǎng)狀況配制高能營養(yǎng)液，熱量為83.68~125.52 KJ/（kg·d），經(jīng)胃管重力滴注，滴速為40~60 mL/h，首日用量為500 mL，若無腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2~3 d后按100~125 mL/h滴速注入，用量每天增加500 mL，直至達(dá)到全量。

1.2.2 對(duì)照組 給予胃腸外營養(yǎng)支持治療：給予常規(guī)治療，以糖、電解質(zhì)、20%脂肪乳、氨基酸、微量元素及維生素等組成全靜脈營養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管均勻滴注，1周后改為鼻飼牛奶、果汁、豆?jié){、蔬菜汁、肉湯、稀飯、雞蛋羹等流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 綜合比較兩組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）的變化及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Hb、Alb、TG水平比較 治療3周后，研究組Hb、Alb、TG均高于對(duì)照組的，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后Hb、Alb、TG比較（x-±s）

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化 研究組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組患者發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，低于對(duì)照組的32.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.6744，P<0.01）。見表 3。

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化比較（x-±s）%

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 重型腦卒中 重型腦卒中是一種好發(fā)于老年人的嚴(yán)重疾病，該病致殘率和病死率均教高。重型腦卒中患者早期處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖、脂肪代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增加，易出現(xiàn)血糖增高、低蛋白血癥、自主神經(jīng)功能紊亂等，對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求均增高，機(jī)體能量消耗增多，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，常由于意識(shí)障礙以及吞咽困難并發(fā)進(jìn)食障礙，降低患者的免疫力，增加感染發(fā)生率[5-6]。

3.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持包括經(jīng)腸營養(yǎng)以及全胃腸外營養(yǎng)支持兩種，主要目的是早期補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，維護(hù)細(xì)胞正常代謝，修復(fù)機(jī)體組織器官功能[7]。胃腸外營養(yǎng)支持缺少對(duì)胃腸道的刺激，易損傷黏膜屏障，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、腸蠕動(dòng)功能減弱，分泌和消化功能減弱等，嚴(yán)重者可發(fā)生細(xì)菌和（或）內(nèi)毒素移位[8-9]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指采用口服、管飼等經(jīng)胃腸道的方式，提供代謝需要的能量、營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)方式。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑包括鼻空腸管、鼻胃鏡、經(jīng)皮內(nèi)徑空腸造瘺術(shù)等。本研究中采用經(jīng)胃管重力滴注，滴速適中，能避免一次性投給造成的腹瀉、腹脹的不良反應(yīng)，且對(duì)胃液PH值影響較小。腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過維持病人蛋白水平，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生率、改善生活質(zhì)量等目的[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理特點(diǎn)、給藥方便、費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。對(duì)于大部分患者，可以使用非要素型高能營養(yǎng)液。但對(duì)于身體狀況不佳，胃腸道功能異常，或者有過敏禁忌證及其他疾病的患者，需根據(jù)患者情況調(diào)配營養(yǎng)液。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)免疫功能的影響 研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液成分對(duì)增強(qiáng)患者免疫功能有著積極影響。腸內(nèi)營養(yǎng)用到的高能營養(yǎng)液中有脂肪酸、核苷酸、谷氨酰胺、精氨酸等成分。其中，脂肪酸可影響免疫細(xì)胞細(xì)胞膜的成分，影響免疫細(xì)胞的分布；核苷酸可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，加速白細(xì)胞生成，提升免疫功能；谷氨酰胺是體內(nèi)氮平衡調(diào)節(jié)因子，能促進(jìn)骨骼肌合成；精氨酸刺激胰島素、生長激素分泌，參與免疫蛋白及多肽的合成，提高免疫力。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重型腦卒中患者預(yù)后的影響 重型腦卒中患者的胃腸道遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)以小腸最快，結(jié)腸最慢，多數(shù)危重患者在48 h內(nèi)可通過小腸利用營養(yǎng)物質(zhì)[11]。潘廣偉等[12]研究結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于保證能量的早期供給，維持腸黏膜上皮細(xì)胞的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌移位，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，明顯改善預(yù)后[13]。同腸外營養(yǎng)支持治療比較，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療與患者正常生理過程相似，對(duì)恢復(fù)消化道的自然節(jié)律有較好效果，有效避免了與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用[14-15]。將患者調(diào)整為頭、軀干處于高位，有利于預(yù)防胃食物返流，吸入性肺炎等，減少便秘發(fā)生[16-17]。

本研究分別采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療和胃腸外營養(yǎng)支持治療，旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型腦卒中患者免疫功能的影響，結(jié)果表明，治療3周后，研究組Hb、Alb分別為（128.1±11.1）g/L、（35.3±3.2）g/L，均高于對(duì)照組的（122.2±11.8）g/L、（33.7±3.8）g/L；研究組TG高于對(duì)照組（P<0.05），研究組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），同程一升等[18]研究結(jié)果一致，證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重型腦卒中患者效果滿意，可有效改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群水平，減少感染發(fā)生率。在并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，低于對(duì)照組的32.7%（P<0.05），說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有效避免了肺部感染、尿路感染、靜脈炎、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應(yīng)用于重型腦卒中效果顯著，更符合生理特點(diǎn)、給藥方便、費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，可明顯改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]何瑞玲.定量的成分腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在ICU中的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：29-30.

[2]謝淑芳，楊期明，陳益番.重癥腦血管病患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎狀況及相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：180-181.

[3] Naggara O，Touzé E，Beyssen B，et al.Anatomical and technical factors associated with stroke or death during carotid angioplasty and stenting results from the endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis （EVA-3S） trial and systematic review[J].Stroke，2011，42（2）：380-388.

[4]陳艷，陳國光，黃樹敏.吞咽困難與急性腦卒中病灶部位的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（34）：48-49.

[5]欒勁，楊皎瑩.早期穿刺引流在遲發(fā)維生素K1缺乏致顱內(nèi)出血中的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：27-28.

[6] de Aguilar-Nascimento J E，Prado Silveira B R，Dock-Nascimento D B.Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke：a double-blind randomized trial[J].Nutrition，2011，27（4）：440-444.

[7]李小好，尚桂蓮，周志斌，等.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況和免疫功能以及預(yù)后的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（26）：3006-3008.

[8]張蓉.早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理對(duì)腦卒中昏迷患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，7（14）：122-123.

[9]楊玉平.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥缺血性腦卒中患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2012，9（20）：2459-2460.

[10] Kumar S，Langmore S，Goddeau Jr R P，et al.Predictors of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with severe dysphagia from an acute-subacute hemispheric infarction[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2012，21（2）：114-120.

[11]鮑智穎，鐘小兵，康平.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（30）：45-46.

[12]潘廣偉，林強(qiáng)，黃志芬，等.急性腦卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床觀察——附43例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2012，43（6）：416-418.

[13] Edjoc R K，Reid R D，Sharma M，et al.The prognostic effect of cigarette smoking on stroke severity，disability，length of stay in hospital，and mortality in a cohort with cerebrovascular disease[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2013，22（8）：e446-e454.

[14]程旭萍，應(yīng)滿珍，張為民.早期持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥腦卒中的療效機(jī)制[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：554-556.

[15]張翠花，張薇，張金鐘，等.早期綜合康復(fù)護(hù)理及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)腦卒中康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（11）：102-103.

[16]高淑鳳，焦麗琴.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合康復(fù)治療急性缺血性腦卒中臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1454-1456.

[17]周偉.高滲鹽水治療重型顱腦創(chuàng)傷合并休克患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：17-18.

[18]程一升，趙元琛，王永盛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)急性腦卒中伴吞咽困難病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（4）：216-218.