應用Tei指數評價系統性紅斑狼瘡患者的右室功能

呂運梅 閆國珍 劉揚

近年，隨著醫學技術的發展，對系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）檢出率逐年增加，SLE可引起心肌炎、心內膜炎及心包炎，直接影響心臟的舒張和收縮功能，肺動脈高壓（PH）是其常見而且嚴重的并發癥之一，因肺動脈高壓及心臟受累早期常不易發現，但到后期出現嚴重病變時，臨床還沒有有效治療措施。所以早期發現肺動脈高壓，定期監測右心功能，并早期相應的進行干預治療，對延緩病情發展具有重要意義。本文應用組織多普勒超聲（TDI）測定SLE患者右室Tei指數，旨在早期發現SLE患者的肺動脈高壓和右心功能變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例組：系統性紅斑狼瘡患者30例，男2例，女28例，年齡15~58歲，均為經本院風濕免疫科采用美國風濕病學會（ACR）1997年修訂的診斷標準確診的患者，無其他心血管系統疾病。正常對照組：30例，男4例，女26例，年齡19~56歲，均為無高血壓、心臟病及其他系統疾病的健康人。

1.2 儀器 使用Philips IE33型超聲儀器，探頭S5-1，頻率2~4 MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 右心二維及多普勒測量 受試者充分暴露左前胸部，連接同步心電圖。并進行二維及彩色多普勒超聲心動圖檢查。于左室長軸切面測量舒張末期右室內徑（RVd），于心尖腔切面測量，記錄三尖瓣瓣口E峰和A峰。

1.3.2 測肺動脈收縮壓 在右室流出道和肺動脈均沒有狹窄的情況下肺動脈收縮壓（PASP）接近右室收縮壓（RVSP），RVSP為三尖瓣返流最大壓差（ΔP）與右心房壓力（sRAP）之和，即PASP=ΔP+sRAP。通常將右心房壓力設為10 mm Hg。

1.3.3 右室Tei指數的測量 取心尖四腔切面，啟動TDI模式，將取樣容積置于三尖瓣瓣環的右室游離壁處，獲得TDI頻譜，測定舒張晚期Aa波末至下一個舒張早期Ea波起始的時間間期（a）和收縮期Sa波的時間間期（b），則a-b為等容收縮期（ICT）和等容舒張期（IRT）之和，Tei指數=（a-b）/b（圖 1）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 11.5統計軟件進行處理，組間數據比較采用單因素樣本t檢驗，計量資料以（x-±s）表示，應用Pearson相關分析及單因素回歸分析Tei指數和PASP的關系，P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 正常對照者右室三尖瓣環游離壁組織多普勒頻譜

2 結果

SLE組與對照組右室內徑和PW測值比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。SLE組與對照組TDI測值比較見表2。

表1 SLE組與對照組右室內徑HE PW測值比較（x-±s）

表2 SLE組與對照組TDI測值比較（x-±s）

SLE組肺動脈收縮壓（PASP）為35~50 mm Hg時，Tei指 數 為（0.48±0.13）；50~70 mm Hg時，Tei指 數 為（0.61±0.10）；>70 mm Hg時，Tei指數為（0.85±0.21）。右室Tei指數與PASP呈線性相關（r=0.707，P<0.001），簡單回歸分析方程：y=0.266+0.008x。SLE組肺動脈收縮壓（PASP）與Tei指數值的關系見圖2。

圖2 肺動脈收縮壓（PASP）與右室TDI-Tei指數的相關散點圖

3 討論

SLE為原因不明的風濕性、自身免疫性疾病，同時或相繼累及皮膚、腎臟、肺和心血管、骨骼肌肉等多個系統，SLE可引起肺部的間質性病變，肺動脈高壓（PH）是其常見而嚴重并發癥；肺動脈高壓是SLE患者肺間質性炎癥、間質纖維化和肺血管病變共同作用的結果。另外心肌炎、心肌纖維化、心內膜炎及心包炎也在不同程度上加劇了心臟損害的程度，肺動脈高壓嚴重影響SLE患者的壽命，早期使用肺動脈高壓靶向藥物治療肺動脈高壓有望改善預后，逆轉病情，延長生存期。

右室功能在循環方面起著很重要的作用，由于心臟的收縮和舒張功能異常往往相伴而行[1]，綜合評價SLE患者右心整體功能十分必要。然而臨床定量測定右室功能較為困難，目前尚缺乏一種有效的評價右心功能的指標，一直以來以右心導管檢查右心腔內壓力變化速率（±dp/dt）作為“金標準”，但為有創檢查，難以推廣使用。

由于右室缺乏軸對稱性，解剖形態復雜，心動周期中收縮方向不一致且肌小梁發達，難以用固定的數學模型加以模擬計算EF值；右室壁心肌較薄，收縮增厚不明顯，直接觀察室壁運動較困難；因此，二維、M型及多普勒超聲對右室功能變化的評價一直受到限制。

日本學者Tei等[2-4]提出了心肌活動指數（MPI），又稱Tei指數。Tei指數=（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b，其中ICT為等容收縮時間，IRT為等容舒張時間，ET為射血時間，ICT、IRT和ET是Tei指數的變量，右室收縮功能減退及心室舒張末壓增高導致ICT延長，ET縮短；心肌舒張功能受損時IRT的延長，當收縮和舒張功能不全時可引起Tei指數增高，認為Tei指數可反映右心室整體功能的變化[5]。

Tei指數在成人中保持相當對穩定，具有不受心臟幾何形態、心率、血壓影響等特點，但是Tei等[4]發現傳統方法測量Tei指數時，前負荷的改變有可能引起Tei指數的較大變化；而TDI反映的是心肌本身的運動，前負荷改變對TDI指標的影響較少，故TDI所測Tei指數能更好的反映心室功能[6]。國外學者用心導管測量右室功能，并與TDI-Tei指數進行對比研究，結果發現TDI-Tei指數與導管測量的各項數值均有良好的相關性[7]。

由于SLE患者肺動脈壓力增高，右心壓力負荷增加，表現為右室擴大、右室壁肥厚，以維持右心正常的心輸出量；隨著肺動脈壓力的增加，肥厚心肌供氧相對不足，右室擴大使三尖瓣瓣環擴大，加重三尖瓣關閉不全，同時加重了右室的容量負荷，最終導致右室功能失代償，等容收縮期（ICT）和等容舒張期（IRT）延長，射血時間ET縮短，Tei指數增高[8]。本研究應用TDI法測量各組右室游離壁（RVFW）三尖瓣環位點的心肌運動速度頻譜，計算獲得右心Tei指數；結果發現：SLE組患者右室TDI-Tei指數顯著差異。

本研究發現SLE患者三尖瓣環TDI頻譜舒張早期Em值減低和舒張晚期Am值增高，等容舒張時間（IRT）延長，表明右心舒張功能已經異常，與文獻報道[9]一致。本研究中，輕、中、重組PH患者的TDI-Tei指數依次增高，呈正相關，與PASP相關系數為0.707（P<0.001），結果與文獻報道一致[10]。說明肺動脈高壓是影響右心功能的主要因素，Tei指數可能反映疾病的嚴重程度，與文獻報道一致[11]。

由于TDI反映心肌本身的運動，避免了前后負荷造成的假陰性或假陽性，而且所有測值均在同一心動周期完成，因此，TDI-Tei指數更真實準確地反映右室功能[12]。仇燁等[13]對先天性心臟病患兒應用TDI和PW兩種方法對比研究表明先天性心臟病右室TDI-Tei指數較PW-Tei指數與PASP間的相關性更佳。

另外Tei指數檢測亦存在一定局限性：（1）原發性舒張功能不全患者在失代償時，由于受左心房壓增高影響，二尖瓣提前開放，IRT延長，而ICT縮短，與正常人對比Tei指數無明顯變化，出現假性正?；F象[14]。（2）三尖瓣返流可導致有心功能減低，三尖瓣返流程度越重，右心功能減低越明顯，因此Tei指數受前負荷影響[15]。（3）Tei指數在反映整體收縮舒張功能時，不能進一步明確是收縮還是舒張功能障礙，限制Tei指數對臨床的用藥指導。因此，臨床上應將Tei指數和其他多種評價指標進行綜合分析，以便盡可能對心功能狀態作出正確的判斷。

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