聲帶顯微手術后發聲功能恢復和嗓音訓練時間的初步探討

陳志鵬 熊姍姍 李美麗 彭偉 李文生 沈康

聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見病和多發病，據統計，其發病率占嗓音障礙疾病的45%，且隨著人們的生活習慣的改變和社交活動的漸趨增多，其發病率呈現上升趨勢，嚴重影響言語交流質量[1]。目前，聲帶息肉的治療手段包括藥物治療、嗓音訓練治療、手術治療等[2-3]，研究表明，顯微外科手術可以在徹底切除病變的基礎上最大限度地使聲帶的正常解剖結構保留，因此，其成為聲帶息肉首選治療方法[4-6]。但是，關于術后發聲功能恢復時間判斷仍主要依靠醫生的經驗和患者的主觀感受，此外，患者圍手術期何時進行嗓音訓練也存有爭議，本文對其進行初步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年4月本院耳鼻咽喉科收治的152例行聲帶顯微手術的聲帶息肉患者為研究對象，均經過電子喉鏡檢查確診。入選標準：（1）年齡在18~60歲；（2）知情同意，并且簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）咽喉炎、聲帶囊腫、聲帶小結、聲帶麻痹等其他疾病患者；（3）合并心、肝、腎、腦、造血系統等嚴重疾病者；（4）近1個月內有創傷、手術或者曾接受過嗓音、聲樂訓練的患者。入院后按照抽簽隨機取樣法將其均分為兩組，A組男49例，女27例，平均年齡（40.79±12.36）歲，平均病程（5.86±2.04）個月；B組男46例，女30例，平均年齡（41.21±11.97）歲，平均病程（5.49±2.32）個月。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予聲帶息肉顯微手術，A組患者于手術后1周給予嗓音訓練，30 min/次，3次/d；B組患者于手術后2周給予相同的嗓音訓練。

1.2.1 顯微手術 患者全麻插管靜脈復合麻醉滿意后取頭后仰平臥位，常規鋪無菌手術單；手術操作者利用支撐喉鏡及其配套設施，在電視監測系統引導下，充分暴露喉腔及需手術區域；根據息肉位置及大小，于聲帶內側表面與聲帶邊緣平行作一個大于息肉的切口，用剝離子分離黏膜瓣，將息肉與聲韌帶上分離，用剪刀切除病變，用剪刀及活檢鉗修整術區，使聲帶邊緣整齊、光滑；術后常規抗感染、霧化及禁聲2 d[7-8]。

1.2.2 嗓音訓練 （1）嗓音衛生教育：采用通俗易懂的語言，有針對性地進行疾病宣教和有關知識講解，包括發聲器官的解剖生理，用聲有節制、注意聲休，發聲訓練的必要性，良好生活習慣、體育鍛煉、正確飲食、心理健康的重要性等。（2）放松訓練：包括軀干、四肢、聲帶、肩部、頸部和項背部的放松，放松訓練時患者取仰臥位，進行腹式呼吸（吸氣時氣流柱向深部下降到胸腔的底部，而呼氣時氣流為自然呼出），同時口微微張開，使軟腭處于打哈欠的啟動狀態，聲帶、雙唇震動發“嘟~”音。（3）呼吸吐納：患者雙腳分開站立，雙臂自然下垂，用鼻進行緩慢吸氣，自然呼氣，然后快速吸氣，自然呼氣，再進行緩慢吸氣，口唇微張，緩慢均勻呼氣，注意維持膈腹肌的平衡，勿過飽吸氣、太盡呼氣。（4）起音及放松喉肌的訓練：首先練習聲帶不震動的“h”音，熟練后練習其他的清音，最后練習元音，發生時口腔中的舌根肌、舌尖、軟腭等自然放松，用拇指、食指及中指感受喉肌是否松弛，若喉體不易移動，進行糾正。（5）嗓音聲學訓練：發聲時，呼氣適中，口自然打開，下頜向下移動，逐漸練習在明顯的鼻腔共鳴中說單字、雙字詞、四字詞及句子，有語意停頓的地方都可以換氣，同時盡量減漫說話的速度、減弱聲音強度。

1.3 觀察指標 采用嗓音聲學分析，對其術前、術后3、5、7 d，各嗓音聲學參數（基頻、振幅微擾、基頻微擾、噪諧比）進行比較。嗓音訓練6個月后，比較兩組患者訓練前后各嗓音聲學參數、VHI量表各項評分及GRBAS各項評分。

1.4 統計學處理 所有數據均用SPSS 17.0進行分析，計數資料以率或構成比表示，行 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聲帶肉患者喉顯微術后3、5、7 d與術前聲學參數比較 術后3 d，患者各聲學參數均出現下降，但是與術前比較差異無統計學意義；從術后5 d開始，各聲學參數均顯著降低，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 聲帶肉患者喉顯微術后3、5、7 d與術前聲學參數比較（x-±s）

2.2 兩組患者嗓音訓練前后嗓音聲學參數、VHI量表及GRBAS各項評分比較 嗓音訓練前，兩組患者嗓音聲學參數、VHI量表及GRBAS各項評分比較差異均無統計學意義；嗓音訓練6個月后，兩組患者嗓音聲學參數、VHI量表及GRBAS各項評分均顯著改善，且B組改善情況顯著優于A組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、表3和表4。

表2 兩組患者嗓音訓練前后聲學參數比較（x-±s）

3 討論

聲音是人類交流的主要工具，其質量下降會嚴重影響社會交流，研究表明，聲音是由聲帶游離緣振動所導致的空氣振動產生的，當聲帶發生病理性改變時，如聲帶息肉，導致聲帶出現不規律性振動，從而會影響嗓音質量，此外，聲帶息肉的癌變率較高，嚴重威脅患者生命安全。聲帶息肉主要是由于炎癥、變態反應、創傷、過度用聲等導致的聲帶黏膜固有層增生、水腫、滲出，文獻[9-10]報道，采用顯微外科手術等規范的治療，聲帶功能均能夠得到較好的恢復，而術后嗓音的恢復時間成為了醫生及患者所共同關注的問題。本文采用目前使用最為廣泛的嗓音聲學分析軟件對此進行初步探討。結果顯示，術后3 d，患者基頻、基頻微擾、振幅微擾、噪諧比等均下降，但是與術前比較差異無統計學意義；從術后5 d開始，各指標均顯著降低，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），提示聲帶息肉患者嗓音質量從顯微外科手術后第5天開始恢復，與洪擁軍[11]報道基本一致。

表3 兩組患者嗓音訓練前后VHI量表各項評分比較（x-±s） 分

表4 兩組患者嗓音訓練前后GRBAS各項評分比較（x-±s） 分

研究[12]表明，不良發聲行為是聲帶息肉發生的主要原因，顯微外科手術后科學矯正患者發聲行為、保護聲帶功能有助于促進患者康復，并且避免復發，但是臨床上對于嗓音訓練的開始時間一直存有爭議，其中洪擁軍等[11]根據嗓音質量恢復時間建議顯微外科手術后1周即可進行嗓音訓練，而李翠娥等[13]報道顯微外科手術后2周應該嚴格聲休。本文在國內外研究基礎上，進一步研究發現：嗓音訓練6個月后，聲休2周的B組嗓音聲學參數、VHI量表及GRBAS各項評分改善情況顯著優于聲休1周的A組患者，比較差異有統計學意義（P<0.05），提示聲帶息肉患者術后2周內應該嚴格聲休，與李翠娥報道相一致。此外，研究中發現，對患者進行嗓音訓練時，患者不正確的起因方式會嚴重影響預后，因此，一定要注重從無聲（聲帶呼吸狀態）到有聲的訓練，避免硬起音的發生。同時，文獻[14-15]報道，聲帶息肉的部位及大小會對嗓音參數的影響，本研究中兩組患者基本資料無差異，但是臨床上對于不同疾病程度患者的發聲恢復時間及嗓音訓練時間值得進一步研究。

綜上所述，聲帶息肉患者顯微外科手術后5 d嗓音質量開始恢復，但是術后2周內嚴格聲休后方可進行嗓音訓練。

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