立體定向置管引流術治療深部高血壓腦出血效果觀察

陳小飛 尹善浪 邵俊卿 林順江

高血壓腦出血屬于一種非常嚴重的并發癥，一般出現在50~70歲之間，主要以男性居多，冬天和春天容易出現。高血壓病通常會造成腦底小動脈出現病變，最后出現微小動脈瘤。由于患者情緒過于激動及其他相關誘因，使血壓明顯上升，造成已經出現病理變化的腦血管破裂出血，其致殘、致死率極高，因此，必須要采取及時、有效的救治措施[1]。本文對立體定向置管引流術治療深部高血壓腦出血的臨床治療效果進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2014年7月在本院接收的62例深部高血壓腦出血患者，其中男32例，女30例。年齡33~67歲，平均（56.3±4.9）歲。出血量7~29 mL，平均（21.3±4.1）mL。患者進院時，其意識狀況根據GCS積分[2]：3~5分7例（11.29%）；6~8分 9例（14.51%）；9~12分 27例（43.54%）；13~15分19例（30.64%）。全部均有神經功能障礙，同時還有部分患者出現昏迷、偏癱、頸項強直及嘔吐。腦出血至手術時間為3~4 d 47例（75.81%）；4~5 d 15例（24.19%），平均時間為（89.3±4.7）h。所有患者家屬均被告知本組研究目的，知悉治療方法，并簽署知情同意書。

1.2 手術措施 對患者采取局部麻醉，當麻醉起效后安裝ASA-602S型腦立體定向儀頭架。采取臨床CT掃描，取血腫最大層面當做穿刺靶點層面，將靶點給予詳細計算。靶點選擇在血腫中心后1~2 cm部位，臨床手術穿刺部位按照血腫長軸的方向進行入路，通常選取頂結節或者額部。對腦干出血的患者采取橫竇下2 cm，中線旁邊4~6 cm當做穿刺點。臨床主治醫師采取鉆孔方式把6F引流導管置入到預先設定好的靶點。將血液緩慢抽出，大約占總體的十分之七左右即可，采用生理鹽水對血腫腔進行徹底沖洗，置入引流導管，把2~4 mL生理鹽水溶解尿激酶2萬~4萬U，注入到血腫腔中，每天1~2次，夾閉引流導管2~4 h后采取封閉方式引流。對血腫采用CT進行復查，當血腫消失后方可將引流導管拔除[2]。

1.3 療效判定標準 根據GOS評分對其療效進行評估，恢復良好（5分）：日常生活、工作恢復正常，存在輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：殘疾可單獨生活，可在保護之下進行工作；重度殘疾（3分）：無法正常工作，日常生活需要人照顧；植物生存（2分）：只有最小的反應，例如，眼睛可以睜開、睡眠/清醒周期；死亡（1分）[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗。計數資料以（%）表示，采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

62例患者手術后24~72 h將引流導管拔除，無1例患者出現再次出血和顱腦內部感染。其中，3例（4.83%）發生呼吸衰竭，2例（3.23%）出現上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通過臨床治療后全部得到有效控制，手術效果顯著。見表1。

表1 臨床手術近期療效和跟蹤隨訪結果 例（%）

3 討論

高血壓腦出血起病急、預后差，由于血腫的占位效應及其對腦組織的毒性作用，其為一種高死亡率和致殘率的腦血管疾患。深部高血壓腦出血并發癥發生率較高，且患者預后較差，丘腦、腦干等部位較深且重要功能區出血的患者，即使出血量不大，仍會發生嚴重的神經功能障礙，例如昏迷、偏癱失語、呼吸功能減退等，術后患者易發生上消化道潰瘍出血、中樞性呼吸衰竭及肺部感染等并發癥。手術清除血腫可以改善缺血，減輕占位效應，還可以清除毒性物質，以免造成繼發性損害[4-5]。目前，國內高血壓腦出血手術指征為：（1）血腫量 >30 mL；（2）中線移位 >0.5 cm；（3）側腦室明顯受壓[6]。近年來，立體定向手術在臨床逐漸得到應用，其定位精度高，對腦組織損傷小，放寬了手術指征：（1）幕上血腫量>25 mL；（2）無或輕中度意識障礙，無腦疝形成；（3）排除動靜脈畸形、動脈瘤、煙霧病等導致的出血。手術時機一般分為超早期（發病<7 h）、早期（發病<24 h）和延期（發病>24 h）。多數研究者認為，急性期患者病情不穩定，發生再出血的幾率較大，因而認為慢性期、亞急性期為清除血腫的最佳時期[7]，也有一些學者主張在出血3~12 h內行清除術，患者發病后3~8 h仍有部分出血尚未停止，發病8~24 h為水腫期，血腫周圍組織開始發生組織學改變，發病8~24 h為水腫期，血腫周圍組織開始發生組織學改變，發病24~72 h血凝塊開始硬化，為水腫加重期，此時進行手術治療不易抽出血凝塊，且再出血的發生率較高。發病5 d后，周圍腦組織會發生壞死、海綿樣變性等繼發性損傷，發病后4~5 d內血凝塊發生液化，此時進行手術可降低再出血的發生率，在腦實質受到損傷前清除血腫，有助于神經功能恢復，還可降低致殘率和死亡率。因此，多數學者主張延期手術[8]。

臨床開顱手術以及CT片進行定位經皮微創血腫清除手術，在以往是臨床治療高血壓病腦出血的首選方法，尤其適應出血量比較大的患者。根據相關臨床實踐研究表明，采取立體定位技術對顱腦內部血腫進行治療，使患者致殘率及死亡率明顯減少[9]。有相關臨床研究人員認為，高血壓腦出血患者的出血量<30 mL的，可采取內科非手術治療（保守治療），在2~3個月自行吸收[10]。本文筆者建議在患者病情渡過急性期后，立即采取血腫清除手術，這樣在清除積血時，可使血腫對附近腦部組織壓迫明顯減少，同時還可以使血腫和血漿成分對附近腦部組織損傷（繼發性）明顯減輕，對神經功能恢復起到一定的促進作用[11]。如今，高血壓腦出血采取立體定位技術進行治療，其臨床手術方式大致分為3種：（1）立體定向血腫清除手術，有抽吸以及粉碎的方式。（2）立體定向神經內窺鏡給予血腫清除手術。（3）立體定向置入導管藥物溶解外引流手術，其中，立體定向血腫清除手術屬于血腫排空手術（機械性），非常容易造成血管壁附近腦部組織受損引發再次出血[12]。另外，在內窺鏡下可在直視之下采取血腫清除，可是血凝塊非常容易將其鏡頭擋住以及對工作道造成阻塞。兩種臨床手術方式都還存在沒有完全解決的問題，尤其是對深部腦干出血及出血量較少的患者，在臨床手術過程中會遇到較大的困難[13-15]。

本文結果顯示，手術后24~72 h拔出導管，無1例患者出現再次出血和顱腦內部感染。其中，3例（4.83%）發生呼吸衰竭，2例（3.23%）出現上消化道出血；3例（4.83%）肺部感染，通過臨床治療后全部得到有效控制，手術效果顯著。神經功能恢復程度和患者入院時意識狀態、GCS評分及血腫量多少有密切關系，GCS評分越低，則表明預后就越差。

總之，對深部主要功能區域和出血量較少的高血壓腦出血患者，采取立體定向置管引流術治療，可以使臨床治療效果進一步提高，對患者病情恢復及預后起到良好的促進作用。

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