LMA（Supreme）喉罩復合靜脈全麻應用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察

項燚 鄭自富 沈培 李俊標 梅詩全 崔玲 周曉丹 張美玲胡志虎

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創傷小、術后疼痛輕微、恢復快、住院時間短的優點，近年來已成為膽囊切除手術的趨勢。腹腔鏡膽囊切除術因需行氣腹處理，臨床多選擇應用全身麻醉，為確保呼吸道通暢，維持氣腹期間正常的呼吸功能，氣管插管全麻曾是唯一的選擇。新型通氣道喉罩自上世紀90年代中期引入我國以來，在臨床麻醉中應用取得很大進展，適用范圍越來越廣泛[1-4]，LMA（Supreme）喉罩屬于第三代喉罩，2012年1月-2013年4月，筆者將LMA（Supreme）喉罩復合靜脈全麻用于腹腔鏡膽囊切除手術，并與傳統氣管插管全身麻醉比較，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，并獲得患者知情同意，2012年1月-2013年4月，選擇ASAⅠ~Ⅱ級擇期行LC手術的患者60例，年齡15~76歲，體重39~95 kg。將60例患者隨機分為兩組，每組各30例，喉罩組置入LMA（Supreme）喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡）全麻，氣管插管組置入加強型氣管導管全麻。術前檢查排除嚴重心、肺功能異常，無口咽部疾患及困難氣道，張口度均>3 cm。兩組性別比、年齡、體重、手術時間、ASA分級比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x-±s）

1.2 麻醉方法 術前禁食12 h，禁飲4 h，麻醉前肌肉注射阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，入室后開放兩條上肢靜脈通道，監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG），待患者安靜后記錄上述基礎值。均采用靜脈注射地塞米松10 mg、咪達唑侖0.05~0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、異丙酚1.5~2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8~1 mg/kg進行麻醉誘導。喉罩組麻醉誘導后根據患者體重置入相應型號LMA（Supreme）喉罩（3號：30~50 kg，4號：50~70 kg），患者取仰臥位，頭部后仰，充分張口，將喉罩尖端和背側面涂水溶性潤滑劑，操作者食指放入通氣道與通氣管之間，沿口腔腭咽曲線置入，直至感覺到咽部有明顯阻力時停止[5]，套囊適當充氣無漏氣后經胃液引流孔置入涂有石蠟油的12~14F吸痰管，引流胃液和氣體。喉罩置入標準：置入順利，行正壓通氣無阻力，呼吸通暢，氣道壓>20 cm H2O時口咽部無漏氣，雙側胸廓活動度滿意，聽診雙側呼吸音清晰，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波形正常，引流管無漏氣，能順利置入胃管[6]。符合上述標準后妥善固定喉罩，接麻醉機間歇正壓通氣（IPPV）。氣管插管組麻醉誘導后根據患者體重置入相應型號加強型氣管導管（7.0~8.0號），接麻醉機行IPPV。兩組均設定潮氣量（TV）8~10 mL/kg，呼吸頻率（RR）10~16次/min，調節通氣使PETCO2維持在35~45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，持續靜脈泵注異丙酚3~6 mg/（kg·h），根據手術麻醉需要酌情靜脈注射舒芬太尼與維庫溴銨維持麻醉平穩。膽囊切除后及時停用肌松藥物，手術結束前10 min停用異丙酚，手術結束后常規拮抗殘余肌松藥作用，根據需要拮抗鎮痛藥作用，蘇醒后拔除喉罩或氣管導管。

1.3 觀察指標 （1）術中連續監測SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。（2）記錄麻醉誘導前基礎值（T0）、插喉罩（氣管導管）即刻（T1）、插喉罩（氣管導管）后5 min（T2）、拔喉罩（氣管導管）后5 min（T3）各時點SBP、DBP、HR數值。記錄氣腹前5 min、氣腹后5 min、切膽囊時、手術結束時SpO2、PETCO2數值。（3）記錄氣腹后胃腸脹氣情況：優，胃腸安靜無脹氣，不影響手術野；良，對手術野有一定影響；差，對手術野嚴重影響，需胃腸減壓。（4）記錄患者拔管（喉罩）期間是否出現體動、嗆咳、返流誤吸、惡心嘔吐等情況。（5）術后隨訪記錄有無口咽部疼痛不適、聲音嘶啞等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，不同時點數值比較采用配對t檢驗；計數資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者插管（喉罩）期間SBP、DBP均較基礎值有明顯降低，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者不同時點SpO2、PETCO2比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組不良反應發生情況比較 氣管插管組術中有18例（60%）發生了胃腸脹氣，其中有3例（10%）嚴重影響手術操作，喉罩組因放置了胃引流管，無胃腸脹氣發生，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。氣管插管組和喉罩組分別有16例和4例在拔管（喉罩）期間發生了嗆咳和體動，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。麻醉過程中兩組均未出現嘔吐、返流、誤吸情況。術后24 h隨訪，氣管插管組和喉罩組分別有3例和2例出現咽喉部不適，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（x-±s）

表3 兩組患者不同時點SpO2、PETCO2觀察指標比較（x-±s）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術（LC）氣腹后腹內壓增高致膈肌上抬，使氣道峰壓（Ppeak）升高，胸肺順應性降低，影響肺的通氣功能，為保證麻醉手術期間完善的肺通氣，既往多采用氣管插管全麻，但氣管插管的強烈刺激可引起血流動力學的巨大波動，增加了麻醉風險和意外的發生率。喉罩是介于面罩與氣管插管之間的聲門上通氣裝置，因操作簡便、無需喉鏡暴露聲門、無需進入氣管內、減少應激、血流動力學更加穩定、刺激小、并發癥少[7-10]，而為廣大麻醉醫生所喜愛，越來越多地應用于全麻手術，但氣道密封不完善是聲門上通氣道用于腹腔鏡手術的主要顧慮。與其他類型喉罩相比較，PLMA喉罩氣道密封效果更好，更實用于腹腔鏡手術患者[11]。

本研究表明，LMA（Supreme）喉罩可安全應用于LC手術，能保證在人工氣腹狀態下的氣道管理。氣管插管組因術前未做胃腸減壓，麻醉誘導時的過度通氣，導致胃腸脹氣發生率高，影響手術操作。為減少全麻誘導期過度通氣造成胃腸脹氣，可在誘導期采用按壓上腹部、按壓環狀軟骨的方法減少氣體進入胃部，但操作難度較大，且有引起返流的風險。如果常規術前放置胃管，雖可減少胃腸脹氣的發生，但會增加患者痛苦與不適、增加護理工作量，影響氣管插管操作。

LMA（Supreme）喉罩作為一次性雙管引流型喉罩，無需術前放置胃管，喉罩置入后放置引流管，既能作為判斷喉罩位置是否合適的標準[12]，又能及時吸引出胃液與氣體，明顯降低了胃腸脹氣的發生率，為腹腔鏡手術提供了良好的手術野，術后及時拔除，患者無任何不適感覺，有利于術后恢復。

LMA（Supreme）喉罩采用預塑型硬質管壁，其解剖曲線弧度設計可使通氣管前端與咽前庭成一直線，置入時更快捷，對位更準確。通氣囊經過改進，與口腔周圍的結構緊密相貼，通氣罩遠端呈圓錐狀，與下咽部解剖結構相似，通氣罩尖端圓錐狀氣囊與食道上括約肌開口上方的結構相匹配，使氣道和消化道有更好的隔離，可提供良好的通氣道和良好的氣道密封性。本研究結果顯示，與氣管插管相比較，LMA（Supreme）喉罩能滿足不同年齡段、不同性別患者在LC手術期間的通氣管理，人工氣腹條件下無漏氣，可維持正常的 SpO2和 PETCO2。

氣管插管全麻由于刺激大，在插管期和拔管期常引起劇烈的血流動力學波動[13-14]，本研究結果顯示，兩組麻醉誘導后，插氣管導管（喉罩）時，切除膽囊期間，SBP、DBP均比基礎值降低，這與患者術前禁食水，血容量相對不足，麻醉誘導藥物對心血管的抑制作用有關。與氣管插管比較，喉罩可使全麻術后躁動發生率明顯降低，且躁動程度明顯減輕[15]，本研究喉罩組拔管期嗆咳體動的發生率明顯低于氣管插管組，與文獻相符。

手術期間兩組SBP、DBP、HR、SpO2維持平穩，術后患者蘇醒迅速，蘇醒期生命體征平穩，無明顯的血流動力學波動，說明本研究采用的異丙酚、舒芬太尼、羅庫（維庫）溴銨復合靜脈全麻方案用于LC手術麻醉效果滿意。

綜上所述，LMA（Supreme）喉罩復合靜脈全麻血流動力學平穩，與氣管插管比較，操作簡單，并發癥少，可安全有效地應用于腹腔鏡膽囊切除術。

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