改良非脫垂子宮經陰道切除應用價值研究

代明甫

子宮切除是解決婦女子宮病變主要的手術方法，經腹全子宮切除仍是大部分基層醫療機構采用的手術方法，該手術因手術時間長，出血多，對腸道干擾大，恢復時間長等缺點讓很多婦女望而卻步，經陰道子宮切除以不開腹，無切口，創傷小，對腸道干擾小，術后恢復快等優點引起了婦產科同仁的重視，但傳統經陰道子宮切除因其暴露困難，技術要求相對較高，出現器官損傷（輸尿管、膀胱、直腸）風險較大，限制了該技術的推廣，在當前微創手術觀念的影響下，陰式子宮切除術的適應證日益擴大[1]，推廣該技術并做出改良，發揚其微創，恢復快的優勢，降低其手術風險，提高婦女生活質量有較高的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2014年1月在本院因子宮良性病變、非脫垂者，有子宮切除手術指征的136例患者，患者平均年齡47歲，子宮肌瘤120例，子宮腺肌病（包括腺肌瘤）16例，有生育史占134例，且均為順產，有2例無足月分娩史。按手術方法不同分研究組和對照組，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組66例患者進行改良陰式切除手術，對照組70例采取開腹手術或傳統陰式子宮切除。其中開腹子宮切除及傳統非脫垂陰式子宮切除見劉新民主編第3版《婦產科手術學》。改良手術方法如下：患者采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，臀部超過手術臺緣10 cm，抬高30°，暴露會陰部。宮頸鉗牽拉宮頸，沿陰道橫溝環形切開陰道前后壁，分離陰道膀胱間隙，銳性剪開膀胱宮頸韌帶推離膀胱致返折腹膜，分離陰道直腸間隙，剪開后腹膜進腹，剪斷骶主韌帶并向上推離暴露血管區，鉗夾子宮動靜脈并推離過闊韌帶無血管區，采用先縫合后離斷方法進行縫扎。分離闊韌帶前后葉，充分擴大手術空間，充分暴露膀胱腹膜返折，剪開返折腹膜，在腹膜兩側以尾線作標記。鉗夾切斷并縫扎子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切除全子宮。檢查無出血，將標記尾線穿針縫合后腹膜并包埋附件殘端，同時縫合前后腹膜及陰道前后壁。

1.3 觀察指標 術中術后出血量、手術時間、住院時間、術后并發癥（包括術后72 h發熱、術后3 d不明原因陰道流血、陰道異常分泌物持續時間超過15 d）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行分析，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

66例病例均成功經陰道切除子宮，未中轉開腹，未發現膀胱或直腸損傷。研究組最長手術時間90 min，最短45 min，平均手術時間（65±20）min；術中出血最多300 mL，最少100 mL以內，平均（100±30）mL；平均住院時間（6±1.5）d。對照組平均術中出血量（150±50）mL，平均手術時間（80±20）min，平均住院時間（7±1.5）d。兩組平均住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中出血量和手術時間比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

研究組術后并發癥發生情況明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術后并發癥情況比較 例（%）

3 討論

3.1 陰式手術的利弊 婦科微創是當前婦科手術的必然趨勢，傳統非脫垂子宮切除要求子宮大小10周以內，且必須是經產婦[2-3]，按照傳統手術方法，分離子宮周圍間隙較為困難，打開腹膜的難度也較大[4]，并且由于離斷、推高、結扎的操作較多，出血量也較大[5]，術者必須有扎實的理論基礎和熟練的手術基本功，對手術中的解剖關系非常清楚，尤其子宮增大，形態不規則，活動度差，盆腔有粘連時，易致手術失敗及器官（尤其膀胱、輸尿管及直腸）損傷[6]，其手術要點及注意事項有：以往下腹部手術史、生殖道惡性腫瘤、子宮大小超過14孕周、附件區域有明顯病變、嚴重的盆腔粘連以及陰道狹窄或畸形的患者是陰式子宮切除術的禁忌證；同時術前正確評估經陰道手術的可能性，充分進行陰道消毒準備、術中嚴格無菌操作、減少感染盆腔感染的發生[7-10]。通過改良的手術方法有利于克服上述缺點而逐漸推行該術式，國內有人通過改良手術方法成功切除20周孕大小的子宮，且愈后良好[11]。

3.2 改良非脫垂子宮經陰道切除術與傳統經陰道子宮切除術的比較 改良后的經陰道子宮切除術，子宮主、骶韌帶直接剪開，而不是傳統的鉗夾后縫扎，并充分剪開闊韌帶前后葉，擴大了手術野，也就擴大了手術適應證，可以不受子宮的大小的限制[12]，其中經陰道手術技術難點在于暴露困難及手術損傷，該研究通過以下幾個方面進行改良：（1）在切開宮頸陰道部，分離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙做到不打水墊，不比膀胱，銳行剝離的方式，減少術中出血；（2）緊貼宮頸剪斷主骶韌帶，不鉗夾、不縫扎，充分剪開闊韌帶前后葉，擴大手術空間，增加手術視野；（3）上推主韌帶斷端暴露子宮動脈主干，鉗夾、縫扎、切斷子宮動脈并上推斷端過闊韌帶無血管區，推離輸尿管，結扎更安全，止血更徹底；（4）打開前后腹膜時縫合兩側子宮角處的前后腹膜并作為標志，并將兩者閉合打結即可順利關閉腹膜并包埋兩側殘端，手術時間明顯縮短；（5）以兩個半荷包縫合方式同時關閉陰道前壁前腹膜及陰道后壁和后腹膜，包埋更滿意，止血更徹底，手術時間明顯縮短，同時減少陰道殘端縫線，對陰道黏膜刺激小，不易刺激肉芽組織的生長[13]。

3.3 手術成功關鍵點 （1）要有過硬的婦檢技術，準確判斷盆腔有無粘連，特別對有盆腔手術史患者，做好術前評估、嚴格把握手術適應證。（2）有良好的麻醉效果，扎實的婦科手術基本功及配合默契的助手。（3）分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙層次要準確。（4）在上推膀胱時一定要將兩側宮頸膀胱韌帶剪斷，這樣才能將輸尿管推開。（5）緊貼宮頸剪斷子宮骶、主韌帶應注意層次，剪斷太深不易推離且易撕裂子宮動脈，剪斷太淺易損傷臨近器官。（6）子宮血管結扎要牢固，可采取先縫合后剪斷的方式，以防止血管滑脫。但對于較大子宮，因子宮體積較大，強行完整取出易造成生殖道及周圍臟器損傷或術中大出血，以及盆筋膜受損造成日后發生盆腔臟器及陰道殘端脫垂，故縮小病變子宮是手術成功的關鍵[14]。

3.4 手術禁忌證 （1）生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探察或盆腔淋巴結清掃者。（2）陰道有炎癥尚未治愈，陰道瘢痕狹窄，陰道畸形無法暴露手術野者。（3）子宮內膜異位癥，盆腔重度粘連，子宮活動受限，可能傷及盆腔者[15]。（4）有過子宮肌瘤剔除手術史的患者，對該手術方式要慎重選擇，盆腔手術史為相對禁忌證。綜上所述，該研究中的改良手術方法，對非脫垂子宮的病例，只要嚴格掌握手術指征，有熟練手術技巧[16]，是安全可靠、微創的手術方式，且不需要昂貴的設備及器械，適合在各級醫院推廣。

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