延續護理對重型顱腦損傷患者康復期生存質量的影響

楊巧紅 翟翠球 李東娜 何春梅

延續護理對重型顱腦損傷患者康復期生存質量的影響

楊巧紅1翟翠球2李東娜2何春梅3

目的設計重型顱腦損傷患者出院后延續護理方案，并評價該方案對重型顱腦損傷（STBI）患者生存質量的影響。方法采用便利抽樣方法，選擇2010年1月～2013年12月由廣州市某三甲醫院出院、符合研究標準的重型顱腦損傷患者92例，隨機分配到干預組及對照組。兩組患者均接受定期門診復查，干預組同時接受3個月的出院后延續護理干預。使用WHOQOL-BREF量表分別在患者出院時和出院6個月末評定其生存質量，采用χ2檢驗、t檢驗等統計方法對結果進行分析。結果出院時兩組STBI患者生存質量評分無統計學差異。干預組與對照組的生存質量評分均呈上升趨勢，出院后6個月與出院前評分差異均有統計學意義（P＜0.05）；出院后6個月，干預組比對照組患者的生存質量改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論出院后延續護理可以有效提高STBI患者康復期的生存質量。

延續護理；重型顱腦損傷（STBI）；生存質量

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者的病死率已經下降到15%～30%，但致殘率仍較高［1］。大多數STBI患者不可能長期在醫院接受治療，而是帶著殘疾回到家庭康復，因而家庭是STBI患者康復的主要場所［2］。但是由于我國目前大部分地區社區服務中心網絡建設尚不成熟，社區康復資源貧乏，從事社區康復的人員數量少，再加上STBI患者及家屬均缺乏相關的康復知識和技能，致使很多STBI患者在回歸家庭后得不到良好的康復護理，錯失了最佳康復時機。近年來，出院后延續護理作為住院護理的延伸，在國內外得到重視［3-5］。本研究設計一套STBI出院后延續護理方案，探討其可行性，并評價該方案對重型顱腦損傷患者生存質量的影響，為STBI患者的家庭康復以及生活質量改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2010年1月～2013年12月由廣州市某綜合醫院出院、符合研究標準的STBI患者92例作為研究對象。納入標準：（1）符合重型顱腦損傷診斷標準［6］，Glasgow昏迷評分≤8分，昏迷時間≥6 h或在24 h內意識惡化，再次昏迷≥6 h，經顱腦CT或MRI確診；（2）出院時遺留不同程度的神經損傷，出院后無條件至康復中心或康復門診繼續接受康復治療；（3）居住在廣州市區內；（4）同意參加本研究。排除標準：（1）患者呈昏迷或植物生存狀態；（2）發病前已有原發病導致的語言、認知、運動等功能障礙患者；（3）年齡＜18歲或年齡＞70歲的患者。

1.2 研究方法

將92例患者隨機分配到干預組及對照組，干預組46人，對照組46人。兩組患者出院后均接受定期門診復查，干預組同時接受3個月的出院后延續護理干預，分別在患者出院時、出院6個月末復診時或上門訪視評定患者生存質量。

1.2.1 實施延續護理人員 本研究在廣州市某綜合醫院開展，醫院設有延續護理中心。研究的延續護理工作由腦外科專科護士及延續護理中心護士共同負責。

1.2.2 干預方案 干預持續時間3個月，方案包括以下3部分：出院前1～2 d的綜合評估，出院后連續3個月的上門訪視及電話干預。

（1）出院前的綜合評估：患者出院前1～2 d，延續護理中心護士至病房完成如下工作：①查閱患者住院期間的治療和護理，必要時與主管醫生和責任護士溝通，了解患者疾病控制情況；②向患者及其家屬介紹自己以及延續護理方案，取得患者信任和配合；③全面收集患者生理、心理、社會和精神4個領域的資料，確定健康問題；④根據患者具體疾病情況、年齡、社會支持情況等制定個性化的訓練計劃，并向患者及其家屬做出解釋，確保計劃得到患者的認可和配合。⑤出院前健康教育。包括STBI相關知識教育、飲食指導、安全用藥指導、心理健康教育等；指導患者及家屬家庭訓練。

（2）出院后的上門訪視：延續護理護士于患者出院后第1周內、第4周、8周左右各上門訪視1次，以后視患者具體情況，需要時則上門訪視。通過訪視了解患者的家居環境，進行家庭安全設施和配套輔助設施的指導和改良，以利于患者生活；檢查患者自己或在家人協助下康復訓練計劃執行情況，強化STBI康復技能的指導；指導患者利用家中或社區現有的材料或器材進行訓練；根據患者恢復情況調整訓練計劃；給患者和家屬提供心理支持等。

（3）出院后的電話隨訪：延續護理護士于患者出院后第2周、第6周、第10周、第12周各電話隨訪1次，之后視患者情況適當增加電話隨訪。隨訪內容主要是檢查患者康復訓練的執行情況、了解患者身體康復進展、解答患者和家屬的疑問、鼓勵患者，提醒按時復診等，患者和家屬也可以隨時電話咨詢。

1.2.3 研究工具 生存質量評定使用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（world health organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF），該量表包括4個領域：生理領域（PHYS）、心理領域（PSYCH）、社會領域（SOCIL）和環境領域（ENVIR）共24個問題，能夠產生4個領域的得分。量表各領域得分1～5分，得分越高，生存質量越好。各領域得分通過計算其所屬條目的平均分再乘以4得到，然后使用公式轉換為百分制［7］。本研究使用百分制計分。量表還包含兩個獨立分析條目，問題1詢問個體關于自身生存質量的總的主觀感受，問題2詢問個體關于自身健康狀況的主觀感受。量表具有良好的信度、效度和反應度等測量學的性質［8］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件包對數據進行錄入和處理，計量資料兩組數據采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入符合研究標準的STBI患者92例。其中干預組46例，男36例，女10例；平均年齡（25.4±13.9）歲；損傷類型包括腦挫裂傷18例，占位性血腫9例，蛛網膜下腔出血7例，顱骨骨折6例，腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷3例；入院時GCS評分（6.14±1.37）分；手術治療29例，氣管切開6例。對照組46例，男34例，女12例；平均年齡（29.4±15.8）歲；損傷類型包括腦挫裂傷16例，占位性血腫10例，蛛網膜下腔出血9例，顱骨骨折3例，腦干損傷4例，彌漫性軸索損傷4例；手術治療30例，氣管切開4例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、入院時病情輕重、治療方法等方面差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組患者在一般情況均衡，具有較好的可比性，隨訪6個月研究結束時兩組均無死亡和失訪病例。

2.2 兩組STBI患者干預前后生存質量主觀感受和健康狀況主觀感覺評分比較

見表1。

2.3 兩組STBI患者干預前后生存質量4個領域評分比較

結果顯示兩組患者的生存質量4個領域評分在出院時比較差異無統計學意義，但在出院后6個月比較結果有統計學差異（P＜0.05或P＜0.001）。且兩組患者的生存質量除社會領域對照組出院后6個月與出院時沒有統計學差異，其余3個領域評分在出院后6個月與出院時比較有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表1 干預組與對照組STBI患者的生存質量主觀感覺評分各時間點比較（±s）

表1 干預組與對照組STBI患者的生存質量主觀感覺評分各時間點比較（±s）

注：*與出院時比較，P＜0.05

觀察變量合計（n=92）干預組（n=46）對照組（n=46）tP生存質量主觀感覺出院時出院后6個月健康狀況主觀感覺干預前出院后6個月3.32±0.69 4.01±0.54 3.29±0.71 4.28±0.45*3.35±0.67 3.73±0.47*-0.46 6.10 0.648＜0.001 2.71±1.14 3.38±0.93 2.74±1.05 3.83±0.81*2.69±1.23 2.92±0.83*0.25 5.75 0.805＜0.001

3 討論

本研究結果顯示，干預組與對照組STBI患者的生存質量主觀感受、生存質量4個領域評分均比出院前有提高，說明顱腦損傷后患者具有一定自然恢復能力，與損傷區水腫消退和吸收、顱內壓逐步恢復正常、側支循環的建立代償以及損傷區“休克”神經細胞恢復有關。但干預組在主觀感受及4個領域評分提高顯著高于對照組，有統計學差異（P＜0.05），說明出院后延續護理可以明顯提高STBI患者的生活質量，這與相關研究報道結果一致［9-11］。

表2 干預組與對照組STBI患者的生存質量各領域評分各時間點比較（±s）

表2 干預組與對照組STBI患者的生存質量各領域評分各時間點比較（±s）

注：*與出院時比較，P＜0.05

觀察變量合計（n=92）干預組（n=46）對照組（n=46）tP生理領域出院時出院后6個月心理領域出院時出院后6個月社會領域出院時出院后6個月環境領域出院時出院后6個月53.11±13.38 59.43±13.16 52.33±13.50 61.51±16.84*54.08±12.69 57.26±11.79*-0.64 2.47 0.525 0.015 48.83±13.81 68.62±18.74 48.20±12.93 70.15±16.14*49.91±14.32 65.24±12.99*-0.37 2.53 0.715 0.013 52.87±15.14 60.61±19.23 53.27±18.16 73.40±12.78*52.15±12.83 55.36±17.53*0.29 4.05 0.914＜0.001 48.28±15.35 58.43±14.72 49.01±18.78 70.20±19.21*47.56±13.17 61.57±13.54*0.81 2.75 0.397 0.012

本研究出院后延續護理方案由兩大部分構成，其中出院前的綜合評估及與患者和家屬的充分溝通，使方案的實施即取得了患者和家屬的充分支持和配合，也更個體化、具有針對性；方案的另一部分是出院后的上門訪視和電話干預，延續護理護士在3個月的護理跟進服務中，至少3次的上門訪視，可以實地指導患者家庭的環境改造、指導患者利用充分利用家庭設施進行正確肢體功能鍛煉、指導患者和家屬康復知識等；至少4次的電話跟進，護士對患者的肢體功能鍛煉、用藥、飲食、復診等起到檢查和提醒督促的作用。本方案正是通過全面提高患者肢體功能和日常生活活動能力、環境改造以及持續的心理支持等具體的家庭跟進服務，從而進一步提高了患者的生存質量。

研究結果同時證明，本研究設計的STBI患者出院后延續護理方案可行、有效，為基于大型醫院的延續護理中心的SBTI患者出院后家庭跟進服務提供了較好的思路。

［1］ Alexander JM. Epidural analgesia for labor pain and its relationship to fever［J］. Clin Perinatol，2005，32（3）: 777-787.

［2］ 竇祖林，Man DWK，朱洪翔，等. 腦外傷后認知障礙社區康復的可行性研究［J］. 中國康復醫學雜志，2003，18（5）: 266-268.

［3］ 黃金月. 出院后延續護理所需的護理劑量及能達到的成效［J］.中國護理管理，2008，6（增刊）：156-158.

［4］ 王少玲，符始艷，周家儀，等. 慢性阻塞性肺疾病患者的延續護理［J］. 中華護理雜志，2011，46（8）：758-760.

［5］ 錢春榮. 腦卒中患者延續護理方案的建立和效果評價［D］. 重慶：第三軍醫大學，2011.

［6］ 趙雅度. 神經系統外傷［M］. 北京：人民軍醫出版社，2001：3-9.

［7］ 都元濤，方積乾. 世界衛生組織生存質量測定量表中文版介紹及其使用說明［J］. 現代康復，2000，4（8）: 1127-1129，1145.

［8］ 郝元濤，方積乾，Power MJ，等. WHO生存質量評估簡表的等價性評價［J］. 中國心理衛生雜志，2006，20（2）：71-75.

［9］ 羅倩穎. 規范三級康復訓練對顱腦損傷患者生存質量的影響［J］.微創醫學，2012，7（6）：626-628.

［10］ 張莉紅，何雪濃，覃壯玲. 醫院-社區-家庭一體化護理干預對顱腦損傷病人康復的影響［J］. 護理研究（上旬版），2015，29（4）：1271-1272.

［11］ 龍青燕，廖哲安，張國興，等. 醫院-社區-家庭康復模式對腦損傷后遺癥期患者的影響［J］. 蘇州大學學報（醫學版），2012，32（4）：568-571.

Impact of Transitional Care Programme on Quality of Life of Rehabilitative Patients With Severe Traumatic Brain Injury

YANG Qiaohong1ZHAI Cuiqiu2LI Dongna2HE Chunmei31 Faculty of Nursing，Medical College of Jinan University，Guangzhou 510632，China，2 Stretch Nursing Center，First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China，3 Rehabilitation Department，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China

ObjectiveTo develop a transitional care programme of rehabilitative patients with severe traumatic brain injury（STBI）and to evaluate the effect of the posthospitalization transitional care programme on quality of life（QOL）of the patients with STBI.Methods92 patients with STBI from one general hospital were divided into the intervention group and the control group randomly. The intervention group received posthospitalization transitional care for 3 months. Measurements of QOL of patients were taken with WHOQOL-BREF before intervention and 6 months after intervention respectively.ResultsThe scores after the intervention for all the dimensions of QOL were on the rise. As revealed by the t-test，scores for the four dimensions of QOL 6 months after intervention between the two groups were statistically significance（P＜0.05）.ConclusionThe posthospitalization transitional care programme is an effective approach in improving QOL of patients with STBI.

Transitional care，Severe traumatic brain injury（STBI），Quality of life（QOL）

R473

A

1674-9316（2015）31-0220-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.162

1 510632 廣州，暨南大學醫學院護理學系

2 510632廣州，暨南大學附屬第一醫院延續護理中心

3 510630 廣州，中山大學附屬第三醫院康復科

廣東省科技計劃立項資助項目（項目編號：2008B030301161）