加速康復外科在急腹癥救治中的應用價值

胡蓉蓉，劉海燕，劉蘭萍，郭貫成，王萬鵬，曹建良

鄭州大學第一附屬醫院急救中心急診外科 鄭州 450052

加速康復外科在急腹癥救治中的應用價值

胡蓉蓉，劉海燕#，劉蘭萍，郭貫成，王萬鵬，曹建良

鄭州大學第一附屬醫院急救中心急診外科 鄭州 450052

#通信作者，女，1963年8月生，本科，主任醫師，研究方向：急腹癥，E-mail:15538181265@163.com

加速康復外科；急腹癥；圍手術期

目的：評價加速康復外科(FTS)理念在急腹癥救治過程中的應用價值。方法：按照連續采樣的方法收集因急腹癥急診入院并行急診手術治療的患者,其中接受FTS 253例，傳統手術(CTS)197例。比較兩組患者的相關生化指標和臨床指標。結果：兩組患者疾病構成差異無統計學意義(χ2=2.530，P=0.642)，性別構成、年齡差異亦無統計學意義(P>0.05)。與CTS組比較，FTS組患者術后血漿血漿C反應蛋白及前白蛋白水平明顯改善(P<0.05)，術后腸功能恢復時間縮短，術后首次下床活動、首次進食時間提前，術后并發癥發生率降低，住院時間縮短，住院費用減少(P<0.05)，術后WHO疼痛分級降低(P<0.05)。 結論：FTS應用于急腹癥救治的圍手術期處理安全、有效。

加速康復外科(fast track surgery，FTS)是指在圍手術期通過綜合應用多學科的方法，合理、有效地改良一系列常規診療措施，最大限度地減少手術應激、降低手術風險及并發癥，最終達到加快患者術后恢復、提高康復質量、縮短住院時間的根本目的，其核心內涵是盡可能減少甚至阻斷以手術操作為主的各種有創診療操作導致的機體應激反應。作為目前外科學界最新的治療理念和原則之一，FTS理念一經應用于臨床實踐即顯示出較傳統理念更為優越的治療效果，并在外科學的各個學科迅速傳播開來，由最初主要在結直腸外科中的應用逐步拓展到幾乎所有外科領域[1-3]。但迄今為止,FTS仍主要應用于擇期手術，關于FTS在急診外科中應用價值的相關報道尚不多見。作者對FTS在急診外科領域的應用價值進行了探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年3月于鄭州大學第一附屬醫院急救中心按照連續采樣的方法共收集接受急診手術治療的急腹癥患者583例，排除年齡>80歲和<14歲、既往有腹部手術史、合并感染性休克、嚴重器官功能不全或重度營養不良等情況者，最終450例納入研究。其中實施FTS 253例(56.22%)，實施傳統手術(conservative treatment surgery，CTS)197例(43.78%)。研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會倫理審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 救治方法 CTS組采用傳統圍手術期處理，FTS組采用改良的一系列加速康復外科處理措施，具體措施見表1。

表1 兩組患者圍手術期處理措施

1.3 觀察指標 測定入院(術前)及術后第1、3、7天血漿C反應蛋白(CRP)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平，記錄術后腸功能恢復時間、首次下床活動時間、首次進食時間、術后并發癥發生情況、住院時間以及住院費用，進行術后疼痛分級(WHO疼痛分級)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0進行統計分析，組間疾病、性別構成的比較采用χ2檢驗，年齡、術后相關指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間手術前后血漿CRP、PA水平的比較采用重復測量數據的方差分析，術后疼痛分級的比較采用秩和檢驗， 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組間疾病構成、年齡、性別構成比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者疾病構成情況 例

χ2=2.530，P=0.642。

表3 兩組患者入院時一般情況的比較

2.2 兩患者手術前后血漿CRP、PA水平的比較 見表4、5。兩組患者術前CRP、PA水平差異無統計學意義，FTS組患者術后第1、3、7天血漿CRP水平低于CTS組，PA水平高于CTS組。

表4 兩組患者手術前后血漿CRP水平的比較 mg/L

表5 兩組患者手術前后血漿PA水平的比較 mg/L

2.3 兩組患者術后腸功能恢復時間、首次下床活動時間、首次進食時間及疼痛分級的比較 見表6～10。與CTS組比較，FTS組術后腸功能恢復時間短，首次下床活動、首次進食時間均較早，術后疼痛分級較低。

表6 兩組急性闌尾炎患者術后相關指標的比較

表7 兩組急性膽囊炎患者術后相關指標的比較

表8 兩組急性腸梗阻患者術后相關指標的比較

表9 兩組消化道穿孔患者術后相關指標的比較

表10 兩組急性胰腺炎患者術后相關指標的比較

2.4 兩組術后并發癥發生率、住院時間、住院費用的比較 見表11。

表11 兩組患者臨床結局的比較

3 討論

FTS理念最早由丹麥醫生[4]提出,其主要內容包括：術前向患者詳細介紹住院環境、疾病情況及其治療過程、出院后注意事項等內容，消除患者對醫院、醫生、疾病以及治療的陌生恐懼感，盡可能地采用創傷最小的手術方式，術中嚴格保溫，限制液體入量，避免濫用胃腸減壓、導尿管和機械性腸道準備，采用硬膜外麻醉(避免全身麻醉)，早期進食及離床活動，適當應用止吐劑、抗生素及對癥治療等措施。概括起來，其核心內涵是盡可能地減少甚至阻斷以手術操作為主的各種有創診療操作導致的機體應激反應，最終達到加速患者術后康復、減少并發癥、縮短住院時間、節省住院費用的根本目的。目前關于FTS臨床應用的研究多限于擇期手術，急診手術一直被認為是FTS應用的相對禁忌。然而，近年來有將FTS應用于消化道穿孔、急性膽囊炎、急性闌尾炎圍手術期處理的研究報道[5-7]，相關研究結果顯示FTS在上述外科急癥應用當中收獲到類似于擇期手術的良好療效。

該研究結果顯示，與CTS組相比，FTS組患者術后血漿CRP水平降低更為明顯，PA改善情況較好，術后腸功能恢復時間較短，并發癥發生率較低，術后疼痛較輕，住院時間縮短，住院費用降低。以上結果表明，FTS可以用于急腹癥救治過程，效果良好。

相比于擇期手術患者，急腹癥患者應激狀態更為明顯，病理生理紊亂更為嚴重，因而如何有效降低手術治療的進一步刺激，降低機體應激反應是加速患者術后康復，改善術后胰島素抵抗，減少術后并發癥，縮短住院時間，節省醫療費用的有效措施。急腹癥患者在入院時多處于空腹饑餓狀態，根據FTS理念，患者術前給與一定量的糖負荷，有利于減輕術后胰島素抵抗的程度，研究[8-9]證實胰島素抵抗是術后并發癥發生以及代謝紊亂的高危因素之一。術前不常規放置胃管減少了患者的自覺不適感，并未增加患者術中誤吸的風險；術中采取不影響手術顯露的小切口或腔鏡等微創措施有效地降低了手術創傷；全麻+胸段硬膜外麻醉不僅可達到滿意的麻醉效果，而且降低了對內臟血供的影響，有利于術后鎮痛的實施；術后用非甾體類鎮痛藥物替代阿片類鎮痛藥物，有效避免了阿片類鎮痛藥物對腸功能恢復的不利影響，同時有利于患者早期離床活動；術后早期開始進食和離床活動，不僅有利于胃腸功能的早期恢復，而且可以減少腸粘連的發生，降低患者再次入院率；術后控制補液量，不僅有利于防止因長期禁食所致的營養狀況惡化，而且避免了因腸黏膜萎縮、腸屏障功能不全而引起的感染性并發癥，在降低并發癥發生率的同時，縮短了住院時間，節省了住院費用[10-11]。

綜上所述，FTS是以降低患者圍手術期應激反應為主線，以加速患者術后康復、減少并發癥、縮短住院時間、節省醫療資源為最終目標的系統的圍手術期處理措施。將FTS理念應用于急腹癥患者的圍手術期安全有效， 值得在臨床進一步推廣應用。

[1]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2):95

[2]Magheli A,Knoll N,Lein M,et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function, pain, and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2011,25(7):1143

[3]Otte KS,Husted H,Orsnes T,et al.Bilateral simultaneous total hip arthroplasty in a fast track setting[J].Hip Int,2011,21(3):336

[4]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473

[5]余春,毛興龍,林水泉,等.加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用[J].腸內與腸外營養,2013,20(3):139

[6]李強,謝經武,李斌,等.加速康復外科理念在腹腔鏡闌尾切除術中的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(12):944

[7]朱勝利,蔡珍福.加速康復外科理念在小切口膽囊切除術中的應用[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(6):497

[8]Hansen TK,Thiel S,Wouters PJ,et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(3):1082

[9]Van den Berghe G,Wouters PJ,Bouillon R,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359

[10]李寧.加速康復外科治療中的圍手術期營養支持[J].腸內與腸外營養,2008,15(2):65

[11]李民,李幼生,李寧,等.加速康復外科與圍手術期液體治療[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(9):4

(2014-09-05 收稿 責任編輯王 曼)

Value of fast track surgery in treatment of acute abdominal disease

HURongrong，LIUHaiyan,LIULanping,GUOGuancheng,WANGWanpeng,CAOJianliang

DepartmentofEmergencySurgery,EmergencyCareCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

fast track surgery；acute abdominal disease；perioperative

Aim: To investigate the application value of fast track surgery(FTS) in treatment of acute abdominal disease. Methods: A total of 450 patients with acute abdominal disease were collected, 253 in FTS group and 197 in conservative treatment surgery(CTS) group.Biochemical and clinical markers of the 2 groups were compared. Results: There were no significant differences in disease composition, age or gender composition between the 2 groups (P>0.05). While compared with CTS group, FTS group had lower plasma CRP level, higher PA level, complication rate and hospital cost, and a shorter time of bowel function recovery, first postoperative ingress and hospital stay, and a lower WHO pain rating scale(P<0.05). Conclusion: FTS is safe and effective during perioperative treatment for acute abdominal disease.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.032

R656.1