以骨痛為首發癥狀的淋巴漿細胞淋巴瘤1例報道并文獻復習

張園園，顏學申，李田蘭，肖淑欣，孟繁軍

(青島大學醫學院附屬醫院血液內科，山東 青島 266003)

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以骨痛為首發癥狀的淋巴漿細胞淋巴瘤1例報道并文獻復習

張園園，顏學申，李田蘭，肖淑欣，孟繁軍

(青島大學醫學院附屬醫院血液內科，山東 青島 266003)

報道1例以骨痛為首發癥狀的淋巴漿細胞淋巴瘤病例，以了解該疾病的臨床表現、診斷、治療及預后情況，提高對該疾病的認知，為以后對淋巴漿細胞淋巴瘤的診療提供一定的指導。

骨痛；首發癥狀；淋巴漿細胞淋巴瘤

淋巴漿細胞淋巴瘤(LPL)是一種少見的血液系統惡性腫瘤，約占血液腫瘤的2%。其主要特征為單克隆小B淋巴細胞增殖,漿細胞樣淋巴細胞彌漫性增生,并伴漿細胞增多。LPL好發于老年男性。此病發病率較低,以骨痛為主要癥狀者國內報道極少，且不易診斷。本文報告1例以骨痛為主要癥狀、累及全身多處骨骼的LPL，并復習文獻，以提高對該疾病的認識。

1 臨床資料

病人，女，60歲，因“全身骨痛1年余、加重1個月”于2012年4月8日入院。既往有腰部外傷及腰痛史。查體：T 36.1 ℃，慢性病容，消瘦貌，淺表淋巴結無腫大，左側肩胛骨尖峰、雙側鎖骨及腰骶骨壓痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規及肝腎功能正常；清蛋白稍低，球蛋白正常；乳酸脫氫酶正常；β2微球蛋白7.26 mg/L，血清IgE 214.00 kU/L，IgM、IgA、IgG均正常；血清免疫球蛋白λ輕鏈7 540.00 mg/L，尿免疫球蛋白κ輕鏈25.7 mg/L。PET-CT檢查示：①雙側頸部間隙、雙側鎖骨上下區、左側胸肌深面間隙、縱隔、雙側內乳區、雙側膈角后、腹膜后、雙側髂血管走行區、骶前多發大小不等淋巴結，代謝異常增高；雙側胸膜及胸壁多發軟組織結節、包塊影，代謝異常增高；全身多發溶骨性骨質破壞，代謝異常增高，考慮為淋巴結、胸膜、胸壁、骨等廣泛累及的惡性腫瘤；右心房占位，代謝異常增高，考慮惡性腫瘤。②雙側胸腔積液并左肺下葉部分肺不張。肋骨穿刺活檢病理：少量破碎組織，主要由增生的淋巴組織、纖維組織及退變的骨組織構成，淋巴組織為小至中等淋巴細胞伴明顯漿樣分化特征；免疫組化示：CD20(+),CD19(+)，LCA(+),CD68(+),CD3(-),CD1α(-),S-100(-),CD10(-)，CD23(-),CD5(-)，CD35(-),MUM-1(-);符合B細胞型LPL。骨髓圖片：骨髓增生活躍，淋巴細胞占0.05，未找到特殊細胞。外周血涂片未見異常。綜上，確診為ⅣB型LPL，國際預后指數評分(IPI)4分，為高危組。由于經濟原因，病人未應用利妥昔單抗治療，于2012年4月24日—10月17日期間共給予8療程標準劑量CHOP方案化療。期間多次復查胸腹部CT，示腫大淋巴結較前明顯縮小。胸背部疼痛明顯減輕，一度甚至無疼痛，取得了部分緩解。末次化療2周后病人因骨髓抑制期粒細胞缺乏伴感染入院，骨痛進行性加重，白細胞計數進行性升高，最高達32.39×109/L；肝腎功能惡化，谷丙轉氨酶136.2 U/L,谷草轉氨酶207.5 U/L,直接膽紅素及總膽紅素濃度均高于正常的30多倍；乳酸脫氫酶1 291 U/L。骨髓圖片：明顯增生骨髓象，分類不明細胞占0.455，該類細胞胞體偏大，胞核形狀不規則，部分扭曲；染色質呈粗網狀；部分核仁可見；胞漿豐富，天藍色，邊緣深染，可見少量空泡。診斷為轉化的淋巴瘤白血病，病人放棄治療自動出院，出院2 d后死亡。

2 討 論

LPL為一種較少見的非霍奇金淋巴瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的5%[1]。目前，對LPL的臨床研究少見報道。LPL的臨床表現多種多樣，主要表現為以下兩方面：①血細胞減少,發熱、盜汗、消瘦,淋巴結和肝脾大等腫瘤浸潤表現；②冷凝集性溶血、冷球蛋白血癥(雷諾現象、關節疼痛、紫癜等)，周圍神經病變及淀粉樣變等IgM增多的表現。骨痛較少見。累及骨髓時，骨髓中可見胞漿豐富、嗜堿性、形似漿細胞,有或無Dutcher小體,胞核與小淋巴細胞相似的漿樣淋巴細胞彌漫性增生。特征性免疫表型sIg(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(+)，CD20(+)，CD23(-)[2]。本例病人除了具有血細胞減少、發熱、盜汗、消瘦、淋巴結和肝脾大等腫瘤浸潤表現外，IgM并不增高，而且表現為骨骼劇烈疼痛，最終經肋骨活檢及免疫組化才明確了LPL的診斷。

LPL為惰性淋巴瘤,無癥狀者無需治療,但需要密切監測病情變化。當出現疾病進展時，則需要治療[3]；多數病例在治療緩解后容易復發，并可轉化為其他血液惡性腫瘤，預后差異較大。目前的治療措施主要有放化療及造血干細胞移植，治療的藥物主要有烷化劑、核苷類藥物(氟達拉濱、克拉屈濱)、利妥昔單抗、硼替佐米等。第4次國際工作組對于不行干細胞移植治療的病人，推薦一線治療方案為氟達拉濱類藥物為主的化療方案[4]；對于欲行干細胞移植的LPL病人，推薦的一線治療方案為R-CHOP或R+環磷酰胺+地塞米松。但有研究顯示，應用嘌呤核苷酸類似物治療的病人，LPL轉化為進展型淋巴瘤或多發性骨髓瘤的風險較接受其他藥物治療的人群增高7倍[5]。對于LPL的維持治療，干擾素可以明顯提高病人的無進展生存期，但也有一定的不良反應[6-7]；利妥昔單抗的維持治療效果尚不確定。一項臨床研究顯示，異基因造血干細胞移植LPL病人4年總生存率為72%，無病生存率為43%[8]。對于病灶局限的病人，有報道顯示放療可以迅速改善局部癥狀[9]。

本例病人無論是癥狀還是體征，或是實驗室檢查結果均不典型，甚至PET-CT檢查結果傾向于肺癌全身轉移，診斷困難，易誤診，最終經肋骨活檢病理確診為B細胞型LPL。與高度侵襲、預后極差的母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤不同，LPL是惰性疾病，其10年的總生存率也較高(70%～75%)。但本文病人為老年女性，就診時已屬晚期，療效較差，由于經濟因素，選擇經典的CHOP方案化療。治療過程中，病人臨床癥狀及實驗室檢查結果均好轉，但末次化療后2周，疾病突然進展為淋巴瘤白血病，最終因感染死亡，支持本病晚期治療效果差、預后差的特點。

[1] OTT G, BALAGUE-PONZ O, DE LEVAL L, et al. Commentary on the WHO classification of tumors of lymphoid tissues(2008):indolent B cell lymphomas[J]. Journal of Hematopathology, 2009,2(2):77-81.

[2] VITOLO U, FERRERI ANDRES J M, MONTOTO S. lymphoplasmacytic lymphoma-Waldenstrom’s macroglobulinemia[J]. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2008,67(2):172-185.

[3] ANDERSON K C, ALSINA M, BENSINGER W, et al. Waldenstrom’s macroglobulinemia/Lymphop-lasmacytic lymphoma, version 2.2013[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN, 2012,10(10):1211-1219.

[4] DIMOPOULOS M A, GERTZ M A, KASTRITIS E, et al. Update on treatment recommendations from the fourth international workshop on waldenstrom’s macroglobulinemia[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009,27(1):120-126.

[5] LELEU X, SOUMERAI J, ROCCARO A, et al. Increased incidence of transformation and myelodysplasia/acute leukemia in patients with waldenstrom macroglobulinemia treated with nucleoside analogs[J]. Journal of Clinical Oncology, 2009,27(2):250-255.

[6] ROHATINER A Z, GREGORY W M, PETERSON B, et al. Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicular lymphoma[J]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2005,23(10):2215-2223.

[7] OZER H, WIERNIK P H, GILES F, et al. Recombinant interferon-alpha therapy in patients with follicular lymphoma[J]. Cancer, 1998,82(10):1821-1830.

[8] GILLEECE M H, PEARCE R, LINCH D C, et al. The outcome of haemopoietic stem cell transplantation in the treatment of lymphoplasmacytic lymphoma in the UK: a British Society Bone Marrow Transplantation study[J]. Hematology, 2008,13(2):119-127.

[9] 謝冬,秦先明,孫立榮. 母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤1例報告并文獻復習[J]. 青島大學醫學院學報, 2014,50(4)：366-369.

(本文編輯 黃建鄉)

2014-05-11；

2014-12-09

張園園(1987-)，女，碩士研究生。

孟繁軍(1962-)，男，碩士，副主任醫師，碩士生導師。

R733.4

A

1008-0341(2015)02-0238-02