臨床藥師在腫瘤科開展藥學服務的實踐

李丙華，孫秀萍，周大勇，姜山，曹玉

(1 青島市第八人民醫院藥劑科，山東 青島 266100； 2 青島大學校醫院； 3 青島大學附屬醫院藥劑科)

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臨床藥師在腫瘤科開展藥學服務的實踐

李丙華1，孫秀萍2，周大勇1，姜山1，曹玉3

(1 青島市第八人民醫院藥劑科，山東 青島 266100； 2 青島大學校醫院； 3 青島大學附屬醫院藥劑科)

目的 總結臨床藥師在腫瘤科開展藥學服務的內容與體會。方法 回顧典型案例，分析臨床藥師在腫瘤科開展藥學服務的內容。結果 臨床藥師針對腫瘤科臨床各環節發揮自身藥學專長，在腫瘤科開展藥學服務取得初步成效。結論 臨床藥師應在臨床工作中不斷總結和探索，為病人的用藥安全提供有力保障。

醫院藥學；臨床藥師；藥學服務；腫瘤學

開展臨床藥學工作、臨床藥師參與查房和會診、參與危重病人的救治和病例討論、參與臨床藥物治療方案設計、指導合理用藥、提供用藥咨詢等藥學服務模式，是醫院藥學發展的主要方向[1]。由于化療藥物缺乏細胞毒的特異性，在殺傷腫瘤細胞的同時也會對人體正常細胞產生損傷，導致化療相關毒性反應，并且化療方案常常需多藥聯合、放化療聯合，使得化療藥物的不良反應相對更多。協助腫瘤科醫師制定個體化用藥方案，降低治療中的不良反應，提高病人的生活質量和生存期是臨床藥師的責任[2]。本文以實例探討臨床藥師在腫瘤科開展臨床藥學服務的實踐和體會。

1 參與臨床查房與藥物治療過程

臨床藥師通過參與查房及臨床藥物治療過程，充分發揮自身優勢，對藥物治療方案提出合理化建議，及時糾正臨床不合理用藥，減少不良反應發生，提高臨床治愈率。

例1，男，78歲，因喉癌術后收入腫瘤科。病人因氣管瘺反復感染，中性粒細胞0.92，體溫最高達39 ℃。經驗性給予哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g，每日兩次靜脈滴注。細菌培養為金黃色葡萄球菌，藥物敏感試驗對青霉素、苯唑西林耐藥，對左氧氟沙星、糖肽類、夫西地酸敏感。主管醫師給予左氧氟沙星0.3 g每日兩次靜脈滴注，連用7 d，效果欠佳。藥師分析：該細菌對苯唑西林耐藥，可以初步判斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，建議選用較敏感的糖肽類抗菌藥物。醫師及時換用替考拉寧，治療10 d，病人感染得到控制。

例2，女，63歲，卵巢癌Ⅳ期術后，此次入院為行常規化療?；煼桨福鹤仙即?10 mg 第1天+卡鉑500 mg 第1天。紫杉醇最嚴重的不良反應是過敏反應，為降低過敏反應的發生率，藥師建議：①在紫杉醇治療前12 h口服地塞米松10 mg，治療前6 h再口服地塞米松10 mg，治療前30～60 min給予苯海拉明20 mg肌注，西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg靜脈注射；②紫杉醇無皮試濃度，可以將紫杉醇30 mg溶于100 mL生理鹽水中緩慢靜脈滴注，嚴密觀察病人反應情況；如果病人未出現不良反應，則再將剩余的藥物溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注。醫師采納藥師的意見，有效預防過敏反應的發生。

2 為護理人員提供藥學服務

某些藥物給藥有特殊要求，如餐前口服用藥、餐后口服用藥、輸液滴注速度等，臨床藥師及時為臨床科室提供相關的咨詢和建議。如左氧氟沙星注射液每100 mL滴注時間不得少于60 min，滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應；又如頭孢菌素類藥物要求根據藥動學-藥效學(PK-PD)的特點用藥，一日至少兩次，分別為上午8:00和下午16:00，護士為避免給病人進行二次靜脈穿刺，早晨8:00第一次靜脈滴注頭孢菌素結束后，繼續滴注其他藥物，其他藥物滴注完畢立即給病人再次滴注頭孢菌素，這樣用藥會使頭孢菌素血藥濃度不穩定，起不到應有的效果。藥師發現此問題后及時告知護士必須按醫囑在正確的時間滴注。

3 參與疑難危重病人的病例討論和會診

臨床藥師應參與疑難危重病人的病例討論和會診，在此過程中充分發揮自身藥學專長，結合臨床醫師的臨床知識，為疑難、危重、典型病人用藥提供全面優質的服務。

例3，女，66歲，因膽囊癌腹痛伴腰背部痛4個月，加重半天入院。因表現為持續性鈍痛，首先給予氨酚羥考酮止痛，效果不佳，癌痛數字評價量表評分6～7分；后改為鹽酸羥考酮緩釋片口服止痛，開始劑量每次為20 mg 每12 h口服1次，病人疼痛逐漸加重，經劑量滴定改口服鹽酸羥考酮緩釋片160 mg每12 h口服1次。近1周出現嘔吐，有時將藥物吐出，疼痛控制不佳，請麻醉科、普外科及介入科主任、臨床藥師會診。臨床藥師認為病人頻繁嘔吐，導致藥物吸收差，同時造成麻醉藥品流失，可考慮更換用藥途徑，改用芬太尼貼外用，將奧施康定160 mg的劑量換算成芬太尼貼5貼外用。經過討論，最終采納臨床藥師的建議應用芬太尼貼劑治療，病人的疼痛得到有效控制，胃腸道反應減輕。

4 對用藥過程的用藥監護及用藥教育

作為一名腫瘤科臨床藥師，應給予承受化療、癌痛痛苦的特殊病人更多的關心和幫助，為腫瘤病人提供用藥教育。臨床藥師要求具備一定的醫學心理學知識，化療前主動熱情與病人交談，耐心向病人介紹治療方案的特點，列舉治療效果好的病例，幫助病人樹立戰勝疾病的信心[3]。大部分化療藥物會導致病人出現惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應，臨床藥師在化療前后及化療過程中對病人進行以下宣教。首先，為避免惡心、嘔吐的發生，病人應少量多餐，避免飽食感，飯后不能平臥，可以散步。宜食用清淡、富有營養、易于消化、低脂飲食，如果持續性惡心嘔吐應停藥。其次，化療易導致骨髓抑制，使血細胞減少，引起特定的不良反應，如感染、出血、貧血等。建議病人采取以下措施來預防。①感染：勤洗手，特別是飯前以及上洗手間前后；避免去人多的地方；每次大便后，完全清潔直腸區等。②出血：化療藥物會影響骨髓生成血小板的能力，血小板減少容易導致出血。建議病人如果發現皮膚上有瘀血的小紅點、尿液泛淡紅、大便發黑有血、牙齦和鼻出血、劇烈頭痛、頭昏眼花、虛弱加劇或關節肌肉疼痛等情況，應及時告訴醫務人員；使用特別柔軟的牙刷清潔牙齒；使用柔軟的棉紙輕輕清潔鼻孔；使用剪刀、針、刀子或其他工具時要小心，不要劃傷自己。③貧血：紅細胞減少會導致貧血的發生，建議病人多吃含鐵量高、高蛋白食物，高蛋白飲食可促進鐵的吸收，含有合成血紅蛋白的必需物質，如肉類、魚類、禽蛋等；常吃富含維生素C的新鮮水果和綠色蔬菜，維生素C有參與造血、促進鐵吸收利用的功能；不宜喝濃茶。通過上述宣教施措，大部分病人不僅順利度過化療期，而且提高了病人對藥師的信任和依賴，降低了藥物不良反應的發生率。

5 出院指導及隨訪

為了獲得最好的療效，病人應了解自己所用藥物的基本知識。臨床藥師應該主動為病人提供用藥指導，消除病人用藥時的緊張與擔心。腫瘤病人出院帶藥大多為長效癌痛治療藥物，比如鹽酸羥考酮緩釋片和硫酸嗎啡緩釋片，藥師應給予病人出院用藥指導。①服藥前詳細閱讀藥物說明書。②必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨服用。③堅持規律服藥，不可擅自停藥或增減劑量，停藥或調整劑量需要咨詢醫生或藥師。④阿片類藥物，如嗎啡的濫用可導致成癮，但在治療癌痛的病人中，極少有產生成癮性的報道，在使用過程中不必有太多擔憂，但是，病人有乙醇和藥物濫用時要特別注意。⑤初次服用阿片類鎮痛藥時，可能會出現惡心、嘔吐、便秘和尿潴留等。長期服藥便秘可能持續存在，請務必多飲水、多進食新鮮蔬菜水果，養成定時排便的習慣。如出現嚴重不良反應如嚴重便秘、呼吸抑制、過度鎮靜等，請及時告知醫務人員。同時，將上述用藥知識印成宣傳單，發放給病人，以提高病人用藥的安全性與有效性。隨后對病人用藥情況進行隨訪，了解病人疼痛緩解情況及用藥依從性。

臨床藥師肩負著保證病人用藥安全的使命，為病人提供全程化的藥學服務是全體臨床藥師共同的責任。臨床藥師在臨床實踐中，應當充分發揮自身藥學專業知識技能的專長，掌握用藥相關的最新信息和理論，不斷提高自身臨床服務能力，與醫護患進行良好的溝通，盡可能用所掌握的藥學知識為病人、醫師、護士提供良好的藥學服務。

[1] 劉鑾妹. 臨床藥師在消化科開展藥學服務的實踐與體會[J]. 中國藥房, 2012,23(10):953-955.

[2] 王愛軍,金永新,要林青,等. 抗腫瘤藥物治療中臨床藥師的干預技巧[J]. 中國藥事, 2013,27(1):97-99.

[3] 謝軍,李林. 腫瘤科臨床藥師的藥學服務探討[J]. 中國藥業, 2011,20(22):81-82.

(本文編輯 黃建鄉)

PRACTICE OF PHARMACEUTICAL CARE OF CLINICAL PHARMACISTS IN DEPARTMENT OF ONCOLOGY

LIBinghua,SUNXiuping,ZHOUDayong,JIANGShan,CAOYu

(Department of Pharmacy, The Eighth People’s Hospital of Qing-dao, Qingdao 266100, China)

ObjectiveTo summarize the content and experience of clinical pharmacists in developing pharmaceutical services in department of oncology.MethodsThe contents of pharmaceutica1 services carried out by clinical pharmacists in department of oncology were analyzed through typical cases.ResultsClinica1 pharmacists played their pharmaceutical speciality in every clinical link in department of oncology and achieved initial results.ConclusionIn clinical practice, a pharmacist should constantly sum up and explore to ensure the powerful reliability of medication safety for patients.

hospital pharmacy; pharmacists; pharmaceutical services; medical oncology

2014-02-13;

2014-09-02

李丙華(1976-)，女，碩士，主管藥師。

曹玉(1974-)，男，碩士，副主任藥師。

R979.1;R969.3

A

1008-0341(2015)02-0232-03