亞臨床甲狀腺功能減退與2型糖尿病血管并發癥關系的研究

褚璇，李偉，孫娟，趙猛

徐州醫學院附屬醫院內分泌科，江蘇徐州 221002

2 型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）患者中亞臨床甲狀腺功能減退 （subclinical hypothyroidism，SCH）的發病率高于非糖尿病患者，國外報道為4%～22.4%不等[1]。并且SCH可能與糖尿病血管并發癥之間存在一定的相關性。然而目前國內外相關研究結果不一，并且選擇的病例大多為TSH<10m IU/L的SCH患者。因此，該研究通過分析T2DM合并不同程度SCH患者的臨床資料和糖尿病血管并發癥發病率之間的差異，探討SCH與T2DM血管并發癥的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6—12月該院內分泌科住院的2型糖尿病患者130例。其中男性59例，女性71例，平均年齡（58.83±12.38）歲，糖尿病病程（8.62±5.69）年。 根據是否合并SCH分為單純糖尿病組（DM組）81例和亞臨床甲狀腺功能減退組 （SCH組）49例。SCH組以TSH=10m IU/L為切點組內分為SCH1組38例（4.2 m IU/L≤TSH<10m IU/L）和 SCH2組 11例（TSH≥10m IU/L）。 所有患者均排除糖尿病急性并發癥、既往具有甲狀腺疾病史和服用可能影響甲狀腺功能的藥物者。

1.2 檢測指標和方法

記錄所有患者的性別、年齡、糖尿病病程、合并冠心病及腦梗死情況。測量身高、體重，計算體質量指數(Body Mass Index，BMI)。受試者人院第2日空腹采血測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(1ow density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterin，HDL-C），游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free thyroxine，FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimu1ating hormone，TSH）。 留取晨尿測定尿微量白蛋白/尿肌酐比值。行頸部動脈超聲檢查明確有無頸動脈粥樣硬化斑塊形成。所有患者經眼科醫師散瞳后用眼底鏡檢查眼底。甲狀腺激素采用電化學發光法，HbA1c采用高壓液相法，尿微量白蛋白采用干化學法，血脂由日立7600型全自動生化分析儀檢測。

1.3 診斷標準

T2DM：1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準。SCH：2012年ATA/AACE《成人甲減的診治指南》診斷標準。冠心病：既往有心絞痛、心肌梗死病史，心電圖提示ST-T明顯異常或既往行冠脈造影明確診斷者。腦梗死：既往頭顱CT或核磁確診者。糖尿病視網膜病變：2002年國際糖尿病視網膜病變分級標準。糖尿病腎病：2013年《中國2型糖尿病防治指南》尿微量白蛋白/尿肌酐≥30mg/mmol。

表1 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組臨床指標比較（±s）

表1 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組臨床指標比較（±s）

組別DM組SCH組SCH1組SCH2組例數81 49 38 11性別男43 16 19 4女38 33 19 7年齡（歲）56.43±12.25 60.84±12.36 59.63±13.10 64.67±9.58病程（年）7.62±4.48 9.46±6.50 9.24±7.29 10.17±3.31體質量指數（kg/cm2）25.61±2.58 24.72±2.73 24.42±2.97 25.67±1.63收縮壓(mmHg)131.67±18.39 130.32±15.29 130.42±13.36 130.00±21.91舒張壓(mmHg)83.19±9.15 79.36±9.18 79.68±9.81 78.33±7.53

續

1.4 統計方法

應用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數士標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SCH組與DM組一般資料比較

SCH組TC、LDL-C水平明顯高于DM組，差異有統計學意義（P<0.05)。 年齡、病程、BMI、血壓、HbAlc、TG、HDL-C兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。

2.2 SCH組與DM組血管并發癥發病率的比較

SCH組冠心病、頸動脈硬化和糖尿病腎病(DN)發病率高于DM組，差異有統計學意義（P<0.05)。兩組患者腦梗塞、糖尿病視網膜病變發病率差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。

2.3 SCH 1和SCH 2組比較

SCH1和SCH2組患者在年齡、病程、BMI、血壓、HbA1c、TC、TG、HDL-C 比較差異無統計學意義（P>0.05）。SCH2組LDL-C水平高于SCH1組，差異有統計學意義（P<0.05)。 SCH1和SCH2組患者冠心病、腦梗塞、頸動脈硬化、糖尿病腎病發病率差異無統計學意義（P>0.05）。SCH2組糖尿病視網膜病變發病率高于SCH1組和DM組，差異有統計學意義（P<0.05)；見表1、表2。

表2 2型糖尿病合并SCH組和單純糖尿病組血管并發癥發病率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病患者合并甲狀腺功能異常的發生率是非糖尿病患者的2~3倍，其中以SCH最常見，約占40%以上。T2DM合并SCH的發病機制可能包括①糖尿病與甲狀腺疾病有共同的遺傳免疫學基礎；②糖尿病是一種炎癥性疾病。腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、6等炎癥因子明顯增高，抑制甲狀腺激素的產生；③糖尿病患者5’-脫碘酶活性下降，導致T4向T3轉化降低；④糖尿病患者血清糖基化終末產物堆積，使甲狀腺糖基化終末產物受體蛋白表達增高，導致甲狀腺成為高糖攻擊的靶器官之一。目前國內外多項研究結果顯示SCH與糖尿病腎病的發生密切相關，但與糖尿病視網膜病變和大血管并發癥的發生是否有關說法不一。冠心病、腦梗死是T2DM主要的大血管并發癥，而頸動脈粥樣硬化是大血管病變的主要特征。SCH可以通過影響血脂代謝、炎癥反應、凝血纖溶系統以及損傷內皮細胞功能等加速動脈硬化的發生。多數研究認為SCH增加了冠心病的發病風險，是冠心病獨立的危險因素[2]，同時也是T2DM合并冠心病的危險因素[3]。該研究發現T2DM合并SCH患者頸動脈硬化和冠心病的發病率明顯升高。但腦梗死的發病率與甲狀腺功能正常者無顯著性差異，與部分研究結果一致[4]。但該研究僅通過既往病史診斷腦梗死，未再進行頭顱MRI或CT檢查的評估，存在一定的局限性。

有研究認為SCH，尤其是TSH≥10 m IU/L的SCH與血脂紊亂及動脈硬化密切相關[5]，TSH≥10m IU/L者存在較高的心血管病風險，而TSH在 5~10 m IU/L的SCH患者此改變不明顯。該研究發現SCH組患者TC和LDL-C的水平明顯高于對照組，冠心病和頸動脈硬化的發生率明顯升高，與研究結果一致。TSH≥10m IU/L的SCH2組患者的LDL-C的水平高于TSH在4.2~10 m IU/L之間的SCH1組患者，但并未發現兩組患者在糖尿病大血管并發癥發病率中的差異。可能與本研究中SCH2組樣本量較少有關。

糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是T2DM最主要的微血管并發癥。從目前的研究結果看，SCH與DN的發生有關比較明確，而與糖尿病視網膜病變的相關性說法不一[6-7]。該研究中，SCH組與DM組相比，糖尿病腎病的發病率明顯升高，且隨著TSH水平的升高，糖尿病腎病的發病率進一步升高。SCH組與DM組糖尿病視網膜病變發病率并無明顯差異，與研究結果一致[6]。然而SCH2組較DM組糖尿病視網膜病變的發病率明顯升高。因此SCH與糖尿病視網膜病變的發生風險可能與高水平的TSH有關。尚需要進行大樣本的臨床觀察進一步明確。

綜上所述，T2DM合并SCH患者易發生脂代謝紊亂，冠心病、頸動脈硬化和糖尿病腎病的發病率明顯升高。TSH≥10m IU/L的糖尿病患者糖尿病視網膜病變的發生率明顯升高。有研究發現SCH引起的內皮功能障礙經左旋甲狀腺鈉片替代治療后可以明顯好轉[8]。對糖尿病合并SCH患者進行甲狀腺激素的替代治療，是否可以延緩或減輕糖尿病血管并發癥的發生、發展，還需進行前瞻性的臨床試驗得以證實。

[1]Kadiyala R,Peter R,Okosieme OE.Thyroid dysfunction in patients with diabetes:clinical implications and screening strategies[J].Int JClin Pract,2010,64(8):1130-1139.

[2]Park YJ,Lee YJ,Choi SI,et al.Impact of subclinical hypothyroidism on the coronary artery disease in apparently healthy subjects[J].Eur J Endocrinol,2011 Jul,165(1):115-121.

[3]張冬磊，徐援，王廣，等.2型糖尿病合并冠心病與亞臨床甲狀腺功能減退癥的關系[J].中國醫藥導報，2015，12（9）：77-80.

[4]沈艷軍，畢會民.亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病慢性并發癥相關性研究[J].中華老年醫學雜志，2012，31(4)：294-298.

[5]王曉軍，劉文星，徐麗梅，等.亞臨床甲狀腺功能減退患者血脂與頸動脈硬化的關系[J].廣東醫學，2010，31(6)：766-768.

[6]Chen HS,Wu TE,Jap TS.Subclinical hypothyroidism is a risk factor for nephropathy and cardiovascular diseases in Type 2 diabetic patients[J].Diabetic Medicine,2007,24(12):1336-1344.

[7]Kim BY,Kim CH,Jung CH,et al.Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patientswith type 2 diabetes[J].Endocr J,2011,58(12):1065-1070.

[8]Kasatkina SG,Panova TN.Impact of replacement therapy for subclinical hypothyroidism on cardiovascular risk markem in patients with type 2 diabetesmellitus[J].Ter Arkh,2012,84(11):47-50.