理想控制血糖妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病孕婦圍生結局的比較性研究

叢林

鎮賚縣計劃生育技術服務站，吉林鎮賚137300

妊娠糖尿病包括兩種情況，一是糖尿病合并妊娠，即妊娠前已有糖尿病的患者妊娠者，占妊娠糖尿病孕婦總數的20%左右；二是妊娠期糖尿病，即妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現糖尿病者，是妊娠期的一種常見并發癥，占妊娠糖尿病孕婦總數的80%左右。我國妊娠合并糖代謝異常的發生率為7.3%[1]，呈逐年上升的趨勢。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。為預防和減少母嬰并發癥的發生機會，改善圍生結局，作者隨機選擇近年來血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕婦和45例非妊娠糖尿病產婦為研究對象，采用措施控制妊娠糖尿病孕婦的血糖在理想范圍，觀察和分析兩組產婦圍生結局之間的差異是否具有統計學意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇近年來血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕婦（觀察組）和具有可比性的45例非妊娠糖尿病產婦（對照組）為研究對象，45例妊娠糖尿病孕婦經產前篩查并確定診斷，均經過規范治療控制血糖在理想范圍。全部研究對象均為單胎妊娠，孕前未服用任何已知的干擾糖代謝的藥物。

觀察組45例孕婦的年齡范圍在24~38歲之間，平均年齡為（27.6±3.5）歲；其中36例為初產婦，9例為經產婦，3例為高齡（年齡在35歲及以上）產婦。對照組為同期妊娠期糖代謝正常的孕婦，其年齡范圍在21~39歲之間，平均年齡為（27.8±3.4）歲；其中38例為初產婦，7例為經產婦，4例為高齡產婦。兩組研究對象的平均年齡，初產婦、經產婦和高齡產婦的比例，孕前體質量指數（kaup指數）等影響研究結果因素之間的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 妊娠糖尿病診斷標準和血糖控制標準

妊娠糖尿病診斷標準[2]：①妊娠期2次或以上檢測空腹血糖值在5.8 mmol/L以上即可確診為妊娠糖尿病；②孕24~28周禁食12 h后，先抽血檢測空腹血糖，然后行75 g葡萄糖耐量試驗（75 g溶于300 mL水中，5min內喝完），喝第一口開始計時，第1天、2天和3天后分別行血糖檢測，其正常值分別低于5.6、10.3、8.6和6.7mmol/L，其中2項或以上達到或超過上述標準，即可確診為妊娠糖尿病。血糖控制標準：經規范治療后，空腹血糖在3.3~5.6mmol/L之間，餐后2 h血糖在4.4~6.7mmol/L之間判定為血糖控制理想。

1.3 規范化治療措施

1.3.1 健康教育 開展關于妊娠糖尿病知識講座，提高孕婦對疾病的認識，提高孕婦對醫囑的依從性，是控制血糖在正常范圍的前提條件之一。

1.3.2 飲食治療 一旦確診為妊娠糖尿病，應立即行飲食管理，并定期不定期監測血糖變化。部分妊娠糖尿病孕婦在飲食控制條件下即可維持血糖在正常范圍。妊娠糖尿病孕婦理想飲食是既能提供妊娠所需熱量和營養，保證胎兒正常生長發育，又不致引起餐后高血糖和饑餓性酮癥。

確定飲食治療方案時，首先要確定孕婦所需要的總熱量，之后合理分配三大營養素的功能比例：蛋白質約占總熱量的15%~20%，碳水化合物約占總熱量的55%~60%，脂肪約占總熱量的20%~25%。同時，根據孕婦體質量和胎兒生長發育情況等因素的變化，酌情調整機體所需的總熱量。孕婦應避免攝入易被體內吸收的單糖食品，要多食蔬菜和富含纖維素的食品，保證攝取足夠量的優質蛋白質，控制攝入油脂，注意及時合理補充維生素、鐵和鈣等營養素。

要使妊娠期孕婦養成良好的飲食習慣，合理分配各餐次的能量。孕婦要做到少食多餐，每日5~6餐，各餐次的熱量分布分別為：早餐20%，早點5%，午餐30%，午點10%，晚餐30%和晚點5%。合理的餐次熱量分配，有助于維持血糖值在正常范圍，避和降低酮癥的發生機會。

1.3.3 合理的運動 和飲食治療一樣，運動對妊娠糖尿病孕婦十分重要，屬于基礎治療措施。合理的運動可促進肌肉、脂肪組織利用葡萄糖，胰島素的敏感性得到提高，增強細胞內糖代謝，從而發揮降低血糖的作用，對應用胰島素的孕婦課減少餐前胰島素的用量。運動時間應在20~30 min之間，運動時心率保持在120次/min以內，避免引起胎兒窘迫和子宮收縮的發生。

1.3.4 胰島素的合理應用 胰島素是唯一不能透過胎盤屏障的降糖藥物。胰島素除能降低血糖外，還可改善胰島β細胞功能、增加外周組織對胰島素的敏感性。對血糖值較高的妊娠糖尿病孕婦或經1~2周飲食管理+合理運動鍛煉后血糖控制不理想者，必須加用胰島素治療。

胰島素使用方法：個體化、小劑量短效人胰島素開始，根據血糖檢測值合理調整應用劑量，每次調整胰島素用量以增減2 U為宜。

1.4 終止妊娠和新生兒處理

終止妊娠的時機與方式：孕34周開始加強胎心監護及指導孕婦計數胎動，根據患者有無并發癥、孕周、血糖控制情況等確定分娩的時機和方式。

新生兒處理：新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態監測血糖變化以便及時發現低血糖，出生后30min內進行末稍血糖測定，常規檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發生。

1.5 觀察項目

圍生結局的評價項目包括兩組產婦妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產、難產及軟產道損傷、羊水過多、胎膜早破、產后出血、早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發生例數，新生兒出生時的體質量及其平均值。

1.6 統計方法

計數資料采用絕對數和相對數表示，應用χ2檢驗比較兩組孕婦相應觀察項目發生率之間的差異是否具有統計學意義，不符合應用條件者采用直接概率值法計算P值；新生兒出生時的體質量采用均數±標準差(s)表示，應用t檢驗比較兩組孕婦之間的差異是否具有統計學意義。

2 結果

血糖得到理想控制后，觀察組與對照組孕婦妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產、難產及軟產道損傷、羊水過多、胎膜早破、產后出血、早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發生例數及其發生率（%）和胎兒出生時的平均體質量（g）情況，見表1。

表1 兩組孕婦圍生結局情況的比較

假設檢驗表明，兩組孕婦上述觀察項目之間的差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

妊娠糖尿病與胰島素分泌缺陷、敏感性降低和胰島素抵抗等因素有關，高齡、肥胖（妊娠前超過標準體質量20%或者妊娠后體重增加太多的孕婦）、民族、有過流產、早產、胎兒畸形等不良孕產史、該次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥是妊娠糖尿病的高危因素，但若僅對高危人群進行篩查，可漏診近50%的患者。由于胎盤分泌的各種抗胰島素激素在24~28周時快速上升，32~34周達到高峰。所以孕期常規血糖篩查時間為24~28周，高危人群在首次進行產前檢查時進行篩查，以后在24~28周、32~34周進行復查。

確診合并妊娠糖尿病的孕婦應在醫生指導下盡快控制血糖平穩，無妊娠并發癥且胎兒監測無異常的患者，于孕39周左右入院，在嚴密監測下，等到預產期終止妊娠；應用胰島素治療且血糖控制良好的患者，孕38~39周終止妊娠；有死胎死產史、或并發子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。妊娠糖尿病本身不是剖宮產的指征，對陰道分娩的患者，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程延長[3]。巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者選擇剖宮產手術。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期、胎兒生長受限、既往死胎、死產史，應放寬剖宮產指征。

妊娠糖尿病對母嬰可造成危害，其影響的嚴重程度與血糖控制情況密切相關。患有妊娠糖尿病的孕婦發生早產和死胎的幾率均高于正常孕婦，但若能控制血糖在理想范圍，并在妊娠晚期加強對胎兒的監測，可以降低圍生兒近遠期并發癥，改善母嬰預后。

妊娠糖尿病孕婦多伴有血管壁增厚和宮腔狹窄，促進妊娠高血壓綜合征發生；妊娠糖尿病孕婦血糖增高導致羊水中葡萄糖含量相應增高，高滲作用引起羊水過多，羊水驟增可致孕婦的心肺功能異常。高胰島素血癥不僅促使胎兒代謝增加，同時增加機體耗氧量、抑制胎兒肺表面活性物質的合成和釋放、影響肺的發育成熟，導致胎兒宮內缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征發生，嚴重時造成圍生兒死亡；妊娠糖尿病孕婦血液內過多的葡萄糖可經胎盤進入胎兒體內，使胎兒產生大量胰島素以降低血糖，高血糖和高胰島素促進胎兒糖原、蛋白質、脂肪合成增加，使脂肪及糖原在胎兒各組織器官中沉積增多出現巨大兒；分娩后母體的血糖供應中斷，但新生兒仍然分泌大量胰島素，若不及時供給血糖，誘發新生兒低血糖。此外，巨大兒的高發生率、孕產婦對葡萄糖的低利用率，在分娩時容易因能量代謝障礙導致產程延長、宮縮乏力性出血，使難產、產傷、產后出血、剖宮產的幾率增加。

該研究表明，控制妊娠糖尿病孕婦血糖在理想范圍后，與非妊娠糖尿病孕婦相比，其妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產、難產及軟產道損傷、羊水過多、胎膜早破、產后出血、早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發生率（%）和胎兒出生時的平均體質量之間的差異均無統計學意義。說明對確診的妊娠糖尿病孕婦進行血糖的規范管理，控制血糖在理想范圍，可以預防和減少母嬰并發癥的發生機會，明顯改善圍生結局[4]。

[1]楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標準及其啟示[J].中國糖尿病雜志，2011，19（9）：711-713.

[2]楊慧霞.妊娠合并糖尿病：臨床實踐指南[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）[J].藥品評價，2009，8(8)：310-312.

[4]劉溯.妊娠期糖尿病的篩查、干預與妊娠結局的關系[J].中國婦幼保健，2008，23(12):1634-1635.