合并2型糖尿病的老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術后并發癥分析

朱向東 ，劉鎖利 ，郝建學 ，任永敏

1.承德醫學院，河北承德 067000；2.保定市第一醫院骨科，河北保定 071000

股骨轉子間骨折指發生于股骨大小轉子間線至股骨小轉子下方區域內的骨折，患者多為低能量損傷，多見于老年人。糖尿病是老年股骨轉子間骨折的重要危險因素，股骨轉子間骨折合并糖尿病患者占股骨轉子間骨折患者約15%~40%。該文旨在探討2013年11月—2015年4月期間經正規胰島素控制后，2型糖尿病對老年股骨轉子間骨折預后影響的相關性研究，為其治療及預后提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據納入標準共篩選出病例132例，納入標準：①確診股骨轉子間骨折；②年齡為65歲以上老年患者；③所有病例除外高血壓、腦梗塞等嚴重合并癥，糖尿病組既往確診為2型糖尿病；④接受該研究患者。其中合并糖尿病組62例，男性36例，女性26例；年齡（73.2±5.23）歲。非合并糖尿病組70例，男性39例，女性31例，年齡（75.5±4.63）歲。糖尿病診斷依據WHO提出的診斷標準（1999年）OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7mmol/L。所有患者均接受閉合復位PFNA內固定術。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前準備 患者入院后根據移位情況行脛骨結節牽引，牽引后第2天拍髖關節正側位片，調整牽引重量。糖尿病組入院后常規監測血糖3~7 d，使用重組人胰島素或門冬胰島素，視監測指標調整劑量，根據《中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2013年版）》數據，擇期手術患者術前空腹血糖應控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。并加強對患者糖尿病教育，必要時請內科醫師協助治療。

1.2.2 術中操作 采用腰硬聯合麻醉，麻醉成功后,牽引床牽引復位。C型臂透視位置滿意后,在大轉子頂端偏上作長約3 cm的外側直切口,大轉子頂點進針，插入導針，沿導針充分擴髓,輕輕旋入PFNA主釘，打入股骨頸防旋刀片并鎖定，然后擰入遠端鎖定螺釘,根據患者及骨折情況選擇靜態或動態鎖定。再次透視證實位置滿意,固定牢固后，逐層關閉傷口,結束手術。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后心電、血壓、血氧監護6~24 h。均使用防壓瘡醫用氣墊床，給予低分子肝素鈉預防血栓治療；術后第2天叮囑患者進行股四頭肌等長收縮訓練及膝、踝關節主動屈伸活動。糖尿病組術后常規監測血糖，以術前標準適當調整胰島素劑量。

定期復查，采用電話隨訪和院內隨訪相結合。回院復查主要檢查手術部位有無異常，攝髖關節正側位片，髖膝關節活動度，行走情況等。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，方差不齊用校正t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

隨訪時間3～20個月，平均12.6個月。糖尿病組：切口延期愈合4例，切口感染3例，泌尿系感染4例，褥瘡1例,肺部感染2例；非糖尿病組：切口延期愈合1例，切口感染1例，泌尿系感染2例，褥瘡0例，肺部感染1例。糖尿病組并發癥發生率高于非糖尿病組 見表1。肺部感染、泌尿系感染經抗感染治療后好轉；4例傷口有滲出，經換藥、紅外線照射等處理后治愈；1例輕度褥瘡，給予腰骶部減壓貼，并加強護理后愈合；無下肢深靜脈血栓等并發癥。糖尿病組骨折平均愈合時間（14.76±2.88）周，非糖尿病組骨折平均愈合時間（12.70±2.83）周,組間比較見表 2。

表1 糖尿病組與非糖尿病組PFNA術后并發癥[n（%）]

表2 糖尿病與非糖尿病組術后骨折愈合時間比較[周，（±s）]

表2 糖尿病與非糖尿病組術后骨折愈合時間比較[周，（±s）]

組別 愈合時間 t P糖尿病組（n=62）非糖尿病組（n=70）14.76±2.88 12.70±2.83 4.129 ＜0.05

3 討論

股骨轉子間骨折90%發生在65歲以上老人，70歲以上發病率急劇增加，老齡患者長期臥床引起并發癥較多，病死率為15%～20%[1]。大量數據研究表明，股骨粗隆間骨折需盡早手術治療[2]。目前多數研究認為傷后72 h行手術治療較為安全[3]。但對于存在合并癥情況下，術前需調整患者全身情況，尤其對于合并糖尿病患者，調節血糖及對其他并發癥的評估控制需要更長時間[4]，控制血糖對于縮短術前手術時間，減少術后并發癥，減低死亡率尤為重要。

該組研究病例根據 《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》明確指定，擇期手術患者術前空腹血糖應控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[5]。有研究表明合并糖尿病患者術后感染率較高，泌尿系統感染發生最多[6]。該研究兩組術后并發癥主要集中在泌尿系感染、切口延期愈合和感染、肺部感染,其中泌尿系感染最多，與既往研究結果一致。此外，組織細胞對合成蛋白質能力減弱可能是切口延期愈合的潛在原因。

同時2型糖尿病患者靶器官對胰島素不敏感等原因，導致蛋白質代謝紊亂。故以往認為合并糖尿病患者，術后易發生感染等并發癥，且骨組織和軟組織損傷的恢復較慢[7]。

股骨轉子間骨折合并糖尿病的患者即使既往血糖控制良好，創傷及PFNA帶來的二次創傷也會使血糖急劇升高，并使術后波動明顯。PFNA術式具有手術時間較短，手術損傷小等優點，相比其他術式創傷對血糖影響較小。嚴格而科學的控制血糖是患者順利康復的重要前提，對于股骨轉子間骨折合并糖尿病老年患者，血糖的控制是手術成功的關鍵[7]。

該研究糖尿病組骨折平均愈合時間明顯高于非糖尿病組，糖尿病組愈合緩慢，與糖尿病對機體病理生理緊密聯系，此外高血糖增加狀態下感染風險增加與骨折不愈合正相關[8]。加上糖尿病患者鈣磷代謝異常，致使在骨折修復時骨量減少，嚴重影響骨折的愈合。

糖尿病患者往往伴有血管改變，骨折部位的血液供應受到一定程度影響，從而影響骨折的愈合。有關研究表明，在骨痂形成過程中，成骨細胞分化的轉錄因子表達受到影響，骨痂中細胞活性降低，抑制細胞增殖導致延遲愈合[9]。有研究證實，對糖尿病大鼠骨折模型研究表明，糖尿病使血小板衍生生長因子等表達減少，減少了間充質干細胞的增殖分化，使骨折周圍血管生成受限，骨折端，從而影響骨折愈合[10]。

綜上所述，血糖控制水平對股骨轉子間骨折合并糖尿病患者術后并發癥發生可能有不良影響，圍手術期規律監測血糖，把血糖控制在7.8 mmol/L水平以下，以降低術后并發癥以及增加術后骨折愈合率。但本研究為回顧性對比研究，樣本量相對較少，且存在選擇性偏倚，因此還需要大樣本量、前瞻性隨機對照試驗對樣本結果的驗證。

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