低分子肝素與雷米普利單用或聯(lián)用治療老年糖尿病腎病的療效

潘銳

河南省洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院腎病科，河南洛陽(yáng) 471000

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫，晚期甚至發(fā)展成為腎衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。早期預(yù)防DN并延緩疾病進(jìn)展對(duì)于DN的治療有著重要意義。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的高度興奮以及凝血系統(tǒng)的紊亂在DN的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[2]。該研究選取2010年1月—2015年4月該院收治的180例老年糖尿病患者為研究對(duì)象，通過(guò)單用或聯(lián)用的方式對(duì)低分子肝素與雷米普利在治療老年糖尿病腎病中的臨床療效作出了評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年4月該院收治180例老年糖尿病患者為研究對(duì)象，所有病例均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制定的DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 106例，女 74例，年齡 60～83歲，平均(68.2±5.8)歲；病程 3～21 年，平均(13.1±4.4)年。 按照 Mogensen DN 分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期103例，Ⅳ期77例。所有病例近期空腹血糖均<10mmol/L。且排除由其他因素引起的蛋白尿。將患者隨機(jī)分為肝素組（A組）、雷米普利組（B組）及聯(lián)合應(yīng)合組（C組），每組60例。

1.2 方法

所有患者均通過(guò)控制飲食、口服降糖藥物或注射胰島素控制空腹血糖低于7.5 mmol/L、餐后2 h血糖低于10.5mmol/L。在此治療基礎(chǔ)上肝素組給予低分子肝素5 000 IU每日皮下注射；雷米普利組給予雷米普利2.5mg口服，2次/d；聯(lián)合組同時(shí)給予低分子肝素和雷米普利聯(lián)合應(yīng)用。1個(gè)月后對(duì)3組患者療效進(jìn)行觀察與評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效。顯效：尿白蛋白完全消失或較治療前減少≥50%；有效：尿白蛋白較之前減少幅度介于30%～50%；無(wú)效；尿白蛋白較之前減少 <30%。有效率（%）=顯效（%）+有效（%）。②各組治療前后24 h尿蛋白(24 h-MTP)、腎功能、血脂及凝血功能指標(biāo)變化。

表2 3組尿白蛋白及腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2 3組尿白蛋白及腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP 24h-MTP(g)治療前 治療后1.63±0.61 1.68±0.52 1.70±0.54 0.925 0.169 1.23±0.36 1.15±0.23 1.01±0.15 8.964<0.001 t P t P t P Cr(umol/L)治療前 治療后BUN(mmol/L)治療前 治療后3.265 3.024 4.561 0.002 0.002<0.001 78.96±13.62 79.45±11.24 77.86±12.35 1.055 0.221 77.63±11.01 76.41±12.05 75.56±12.43 2.015 0.064 1.256 1.563 1.862 0.232 0.262 0.0621 9.10±2.01 8.96±2.56 9.11±2.43 1.012 0.153 8.56±2.00 8.75±2.76 8.63±2.13 2.014 0.071 1.596 1.965 1.932 0.532 0.196 0.203

表3 3組治療前后血脂比較±s)

表3 3組治療前后血脂比較±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP TC(mmol/L)治療前 治療后t P TG(mmol/L)治療前 治療后7.23±3.13 7.36±2.69 7.39±2.63 2.063 0.065 6.93±2.85 6.86±2.30 6.41±2.01 4.965<0.001 3.256 3.563 3.965 0.002<0.001<0.001 2.30±1.41 2.26±1.20 2.29±1.30 2.632 0.057 2.22±0.96 2.12±1.10 2.10±1.09 1.693 0.485 t 1.596 1.965 1.932 P 0.532 0.196 0.203

表4 3組治療前后凝血指標(biāo)比較(s)

表4 3組治療前后凝血指標(biāo)比較(s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP FIB(g/L)治療前 治療后t P APTT(s)治療前 治療后6.03±2.04 5.98±2.12 5.89±2.16 2.153 0.061 4.89±1.23 5.01±1.45 3.16±1.65 5.565<0.001 4.236 3.225 2.965<0.001 0.002 0.010 39.63±10.45 39.54±11.23 36.53±10.07 1.153 0.682 58.55±12.30 41.54±11.06 68.56±13.23 6.863<0.001 t 2.944 2.902 6.521 P 0.011 0.013<0.001

表5 3組治療前后血壓比較s)

表5 3組治療前后血壓比較s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP收縮壓(mmHg)治療前 治療后t P 舒張壓(mmHg)治療前 治療后159.52±21.23 162.65±22.20 158.42±21.01 2.012 0.635 132.32±19.63 124.45±18.20 118.51±17.10 8.964<0.001 5.746 6.962 5.856<0.001<0.001<0.001 98.63±11.02 97.42±10.25 98.41±11.51 0.845 0.712 86.36±10.14 81.56±10.55 75.52±11.41 12.013<0.001 t 3.236 3.052 2.925 P 0.002 0.001 0.012

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 3組有效率比較

3組治療有效率分別為68.3%、71.7%、95.0%，組間比較存在顯著性差異，C組有效率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組尿白蛋白及腎功能指標(biāo)比較

治療前各項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；治療后3組患者的24h-MTP均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較C組下降最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)與治療前相比未見顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組有效率比較[n（%）]

2.3 3組治療前后血脂比較

3組膽固醇(TC)治療后均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組下降幅度超過(guò)其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組甘油三酯(TG)治療前后未見顯著性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 3組治療前后凝血指標(biāo)比較

3組治療后纖維蛋白原(FIB)均較治療前明顯降低，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)明顯延長(zhǎng)，且組間比較C組變化幅度更為顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 3組治療前后血壓比較

治療后3組患者的收縮壓與舒張壓均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較C組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

糖尿病腎病是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命的慢性并發(fā)癥。DN患者因長(zhǎng)期高血糖、高血脂使血液和腎小球內(nèi)呈高凝狀態(tài)，凝血障礙是造成腎小球病變發(fā)展及病情惡化的重要因素[4]。因此降低血黏度以及抗凝是治療DN的重要原則[5]。

血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的關(guān)鍵因素，可使腎內(nèi)滲透壓升高，增加尿蛋白濾過(guò)，導(dǎo)致腎小球的吸收和過(guò)濾功能障礙，給腎臟帶來(lái)嚴(yán)重功能性損害，最終可導(dǎo)致腎衰竭[6]。雷米普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而升高血漿腎素活性水平，減少醛固酮分泌，降低血管阻力[7-8]。低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用，可起到改善腎臟微循環(huán)的作用，同時(shí)低分子肝素含帶的負(fù)電荷多糖可結(jié)合腎小球基底膜上的肝素受體，重建電荷屏障，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，從而防止蛋白濾出[9-10]。

該研究中結(jié)果顯示，與單用低分子肝素或雷米普利相比，兩者聯(lián)用的臨床療效及對(duì)于腎功能、血脂、凝血指標(biāo)及血壓的改善效果均更加顯著。原因在于低分子肝素可通過(guò)改善患者腎臟微循環(huán)從而延緩腎小球硬化，抑制纖維蛋白和微血栓的形成從而緩解腎小球內(nèi)壓，并擴(kuò)張腎臟血管，促進(jìn)血流循環(huán)。雷米普利可降低血壓，進(jìn)而改善腎血流動(dòng)力學(xué)情況，同時(shí)可抑制腎間質(zhì)發(fā)生纖維化，從而降低尿蛋白排出所造成的腎小管損傷。

綜上所述，低分子肝素與雷米普利聯(lián)用在治療老年DN中可發(fā)揮協(xié)同作用，在臨床癥狀的緩解及腎功能、血脂、凝血指標(biāo)的改善方面效果均明顯優(yōu)于低分子肝素和雷米普利單用。

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