I125粒子植入聯(lián)合中醫(yī)中藥治療肺癌近期療效的CT評(píng)價(jià)

陳玉峰

山東省即墨市中醫(yī)醫(yī)院CT室，山東即墨 266200

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其治療方法多種多樣，I125粒子植入術(shù)已經(jīng)是肺內(nèi)近距離放療較常用的方法之一，不良反應(yīng)小，療效佳，再輔以中醫(yī)中藥治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量與生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2008年4月—2013年5月在該院經(jīng)病理證實(shí)為肺癌且行I125粒子植入治療聯(lián)合中醫(yī)中藥治療的患者91例，其中男52例，女39例，年齡范圍40～94歲，中位年齡64.5歲。所有病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為肺癌，術(shù)前均行CT掃描；②失去手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕手術(shù)，且患者拒絕或不適應(yīng)全身化療；③治療前未行相關(guān)的放療或化療；④患者生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)可耐受手術(shù)，未見明顯感染病灶；⑤術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能等均在基本正常范圍內(nèi)；⑥治療前患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 CT增強(qiáng)掃描

機(jī)器采用GE-Prospeed螺旋CT機(jī)。術(shù)前與治療后2月均行胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描。掃描范圍胸廓入口至第一腰椎，先平掃后行雙期增強(qiáng)。對(duì)比劑注射劑量按照1.5 mL/kg，流速3～3.5 mL/s。掃描參數(shù)均為層厚5 mm，層間距2.5 mm，電壓120 kV，電流250 mAs。

1.3 I125粒子植入方法

術(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT的圖像測定腫瘤體積的大小，將圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）上逐層勾畫出腫瘤的靶區(qū)并進(jìn)行冠狀位和矢狀位等三維重建。根據(jù)腫瘤病灶的大小和病人的實(shí)際情況確定個(gè)體化治理方案。

根據(jù)患者病變的具體部位使患者處于易穿刺體位，先行CT平掃（層厚5 mm，電壓120 kV，電流250 mA）進(jìn)行定位。定位后經(jīng)過常規(guī)消毒后完成布針（18G穿刺針），布針后用“植入槍”按照平均0.5～1 cm植入1枚粒子的密度進(jìn)行植入。手術(shù)結(jié)束后再次行CT平掃觀察有粒子的分布情況及氣胸、血胸等并發(fā)癥。

1.4 中醫(yī)中藥治療方法

根據(jù)辯證施治的原則，根據(jù)不同病人的具體情況，采用“扶正抗癌排毒療法”進(jìn)行輔助治療，具體藥材包括人參，黃芪，麥門冬，五味子，桂枝，炮附子（先煎），菟絲子，女貞子，鹿茸，仙靈脾，沙參等配伍，煎湯服。

1.5 圖像分析

所有薄層數(shù)據(jù)均傳至后處理工作站，進(jìn)行常規(guī)的冠狀位和矢狀位重建，重建層間距和層厚均為3 mm。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)治療前后兩次CT圖像進(jìn)行對(duì)比，分別在腫瘤和淋巴結(jié)最大層面進(jìn)行腫瘤體積的測量，分別測量最長徑的長度和垂直于最長徑的寬度，兩個(gè)長度的乘積作為腫瘤大小。觀察粒子的分布情況、腫塊的密度、周圍正常組織的情況。

2 結(jié)果

91例病例中鱗狀細(xì)胞癌45例，肺腺癌31例，小細(xì)胞癌15例，其中合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例；中心型肺癌36例，周圍型肺癌55例。進(jìn)行I125植入的病灶共118個(gè)，其中91個(gè)為原發(fā)的肺部病灶，15個(gè)病灶為縱隔腫大淋巴結(jié)，7個(gè)病灶為肺門腫大淋巴結(jié)，5個(gè)為頸部明顯腫大淋巴結(jié)。

2.1 穿刺并發(fā)癥

118個(gè)病灶中117個(gè)（99.2%）病灶植入粒子數(shù)與TPS計(jì)劃一致，粒子分布均勻，1例粒子植入失敗的患者2周后再次行粒子植入術(shù)。穿刺后行CT檢查發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)少量氣胸，2例出現(xiàn)縱隔積氣，1例出現(xiàn)頸部軟組織積氣，均未作處理；其中1例出現(xiàn)中量氣胸，進(jìn)行閉式胸腔引流術(shù)引流后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)咯血癥狀，給予止血治療后好轉(zhuǎn)；6例病例出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，體溫在38.5°左右，1周內(nèi)體溫恢復(fù)正常。穿刺1周后復(fù)查所有病例的血常規(guī)，僅6例出現(xiàn)白細(xì)胞的輕度升高，12例有輕微的貧血，其他的未見明顯異常。

2.2 中醫(yī)中藥治療耐受性

91例病人均口服湯藥，其中84例依從性較好，堅(jiān)持中醫(yī)治療的療程，并且無惡心、嘔吐等不適癥狀，7例依從性差，服用過程中出現(xiàn)惡性、嘔吐等癥狀，服用1個(gè)療程后拒絕湯藥，改為中成藥。

2.3 治療2月后復(fù)查結(jié)果

根據(jù)WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2月后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）完全緩解：治療后腫瘤病灶完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有條索影像；（2）部分緩解：治療后腫瘤縮小＞50%；（3）無變化：腫瘤縮小＜50%或增大＜25%；（4）進(jìn)展：病變?cè)龃蟆?5%或出現(xiàn)新病灶。治療后118個(gè)粒子均勻分布的病灶中有12個(gè)病灶（10.2%）粒子向周圍組織中擴(kuò)散，4個(gè)病灶（3.4%）的粒子聚集成團(tuán)，余病灶的粒子均處于原位置，且均勻分布。其中43例（47.3%）治療后為病灶消失（見圖1），其中3例為小細(xì)胞肺癌，其余均為非小細(xì)胞肺癌，原病灶區(qū)僅可見粒子影，粒子未向正常組織擴(kuò)散；29例（31.9%）治療后為病灶明顯縮小（見圖2），27例為非小細(xì)胞肺癌，2例為小細(xì)胞肺癌，腫瘤病灶明顯存在，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死的有13例，粒子分布均勻；16例（17.6%）病灶變化不明顯（見圖3），7例為小細(xì)胞肺癌，其中有1例肺內(nèi)病灶粒子分布不均勻；3例（3.3%）為進(jìn)展，3例均為小細(xì)胞肺癌，腫瘤體積增大，周圍腫大淋巴結(jié)體積增大。對(duì)于原發(fā)病灶以外的淋巴結(jié)，其中有14個(gè)淋巴結(jié)病灶縮小至直徑1 cm以內(nèi)，9個(gè)淋巴結(jié)體積變化不明顯，4個(gè)淋巴結(jié)體積增大。

3 討論

肺癌的惡性程度高，CT是肺癌篩查和診斷的首先檢查，也是其療效評(píng)價(jià)的首選方法之一[1]。目前其治療方法比較多，除了常規(guī)的手術(shù)切除和全身化療、放療外，介入治療和中醫(yī)治療在肺癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛。CT引導(dǎo)下I125粒子植入術(shù)在很多惡性腫瘤的治療中，比如肺癌、胰腺癌，骨轉(zhuǎn)移瘤等，其中在肺癌中的應(yīng)用最廣泛，其精確度高，局部療效好、不良反應(yīng)比較少[2]。接受介入治療的患者多不可耐受全身化療，為了控制病情的進(jìn)展，可采用中醫(yī)中藥療法來進(jìn)行抗癌輔助治療。

注釋：圖1：患者女，54歲，左肺鱗癌，粒子植入術(shù)后2月達(dá)到CR；圖A：治療前左下肺占位并空洞形成，圖B：俯臥位粒子植入中圖像；圖C，治療后2月時(shí)復(fù)查圖像，病灶近完全消除，僅看到分布均勻的粒子。圖2：患者男，72歲，右肺鱗癌，治療后達(dá)到PR，支氣管阻塞解除；圖A：右肺門強(qiáng)化不均勻的腫塊并支氣管阻塞；圖B：仰臥位粒子植入術(shù)中圖像；圖C：右肺門腫塊明顯縮小，支氣管通暢，粒子分布均勻。圖3：患者女，61歲，右肺腺癌，治療后達(dá)到SD；圖A：右肺中葉近肺門腫塊，密度均勻，支氣管阻塞；圖B：側(cè)臥位前胸壁進(jìn)針植入粒子；圖C：治療后腫塊縮小<50%，支氣管阻塞未解除。

I125是一種低能量的放射性核素，其可持續(xù)放出射線，對(duì)腫瘤的殺傷作用較大，其作用于腫瘤細(xì)胞的原理是控制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，從而控制腫瘤細(xì)胞的增殖和修復(fù)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不斷死亡[3]，而腫瘤周圍的正常組織破壞比較少，所以腫瘤病灶越小效果越好，一般病灶直徑在5 cm以內(nèi)[4]。I125粒子植入術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，但是其仍會(huì)有并發(fā)癥產(chǎn)生。氣胸和咯血是操作過程中較常見的并發(fā)癥，氣胸最常見，一般是少量積氣，可不作處理，該研究中有14例出現(xiàn)了少量氣胸，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)。僅有1例出現(xiàn)可咯血癥狀，止血后好轉(zhuǎn)。由于外來物的植入，機(jī)體可產(chǎn)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、炎性反應(yīng)等癥狀都是正常的并發(fā)癥。I125粒子一般置于腫塊的中心部位，雖然術(shù)前經(jīng)過計(jì)算，但是仍會(huì)有粒子的移位、丟失等。該研究中有12個(gè)病灶的粒子發(fā)生了向周圍組織中移位的現(xiàn)象，4例病灶內(nèi)的粒子在病灶內(nèi)移位。

I125粒子植入的療效得到了肯定，其治療后的隨訪及評(píng)價(jià)均需要CT來判定，CT對(duì)粒子的分布、腫瘤的壞死、血供的變化、體積的變化及周圍正常組織的變化情況顯示較好[5]。I125粒子植入對(duì)非小細(xì)胞肺癌的療效比較好，可在短時(shí)間內(nèi)明顯縮小腫塊的體積，對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效遠(yuǎn)不如非小細(xì)胞肺癌[6]。該研究中I125粒子植入在2月內(nèi)腫塊體積縮小的有72例，其中非小細(xì)胞肺癌所占的比率達(dá)到93.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于小細(xì)胞肺癌，72例其中腫塊完全消失的有43例，且多為非小細(xì)胞肺癌。另外經(jīng)治療后腫塊變化不明顯的有16例，非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌所占的比例基本一致。I125粒子植入對(duì)小細(xì)胞肺癌療效差原因主要是小細(xì)胞肺癌進(jìn)展快，預(yù)后差，可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞癌最佳治療方案是化療，該研究中小細(xì)胞治療有效的僅有5例，7例變化不明顯，進(jìn)展的3例病例全為小細(xì)胞肺癌。

I125粒子植入不但對(duì)于原發(fā)病灶的療效顯著，對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤和腫大淋巴結(jié)的效果也比較好，該研究中有27個(gè)病灶為體積較大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，經(jīng)治療后體積縮小至正常范圍內(nèi)的有14個(gè)病灶，僅有4個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)展。

I125粒子植入多與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，化療是最常用的，但是對(duì)于不能耐受全身化療且出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，中醫(yī)中藥就是一種較為適用的方法。肺癌患者中醫(yī)證型主要為肺脾氣虛和氣陰兩虛，中醫(yī)中藥主要以益氣養(yǎng)陰、健脾化痰和益氣化瘀為主要治法。該組病例中有84例患者均采用口服湯藥，7例采用了口服中成藥。中醫(yī)藥可以從本質(zhì)上對(duì)抗腫瘤的生長，并可明顯提高自身的免疫力。

綜上，I125粒子植入對(duì)肺癌的近期療效顯著，中醫(yī)中藥對(duì)其治療的輔助作用提高了患者抗癌的能力，CT可以從腫瘤的體積、粒子分布等多方面判定治療療效。

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