桂枝湯加減聯(lián)合電視縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥40例

★ 尚龍華 馬悅茗 (.南昌市第二醫(yī)院普外二科 南昌330003;.江西中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生 南昌330004)

原發(fā)性手汗癥是一種原因不明的、由交感神經(jīng)功能障礙引起的多汗性疾病。手汗癥并非疾病，只是交感神經(jīng)過(guò)度亢奮，但往往因此癥狀而造成學(xué)習(xí)、工作或社交的困擾，從而不得不就醫(yī)治療。電視縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)是外科治療手汗癥的行之有效的方法，盡管手術(shù)治療手汗確實(shí)效果顯著，但是手汗停止后，往往都會(huì)引發(fā)代償性出汗，即手術(shù)后上半身(乳頭以上)的汗幾乎停止，而下半身卻常常濕答答。除了特別冷的天氣外，代償性出汗持續(xù)存在，并不會(huì)隨著時(shí)間的流逝而減少，而且有可能汗出更多，這是許多患者在手術(shù)后最不能忍受的后遺癥之一。中醫(yī)認(rèn)為，汗為人體陽(yáng)氣蒸化津液而成，汗證的形成與人體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)外不固而致津液外泄有關(guān)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。”桂枝湯為《傷寒論》代表方劑之一。全方由桂枝、杭芍、生姜、大棗、甘草五味藥物組成。其配伍嚴(yán)密，散中有補(bǔ)，具有斂陰和陽(yáng)，調(diào)和衛(wèi)外不固、表虛自汗的作用。臨床上除用于外感風(fēng)寒表虛證見(jiàn)的頭痛、發(fā)熱外，還廣泛用于病后、術(shù)后、產(chǎn)后體弱營(yíng)衛(wèi)不和及陰陽(yáng)失和而致汗證。筆者在臨床實(shí)踐中將桂枝湯進(jìn)行加減后聯(lián)合電視縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)，并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行1年以上隨訪(fǎng)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者中男5例，女35例，男女比為1:7;年齡16～30歲。隨機(jī)分為觀(guān)察組、對(duì)照組各20例。所有的患者均以手掌多汗為主要癥狀，同時(shí)感覺(jué)雙手濕冷，情緒激動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)汗下呈滴珠狀。其中12例合并足底多汗，22例合并腋下多汗，4例合并頭面部多汗。全組患者癥狀均為原發(fā)，均無(wú)嚴(yán)重慢性病史。中醫(yī)辨證為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。全部患者術(shù)前肺功能、心電圖、X線(xiàn)胸片檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。

1.2 治療方法 觀(guān)察組:電視縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)配合桂枝湯加減(桂枝15g，白芍15g，黃芪10g，黨參10g，五味10g，龍骨15g，牡蠣15g，浮小麥10g，甘草8g)。服用方法:日1劑，水煎服，分早晚2次口服。術(shù)后第1天開(kāi)始服用，連續(xù)服用2周。

對(duì)照組:完成電視縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)并康復(fù)后無(wú)其他特殊治療。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用平臥位，雙臂外展呈十字，靜脈復(fù)合麻醉，插雙腔氣管導(dǎo)管。雙側(cè)手掌心貼溫度監(jiān)測(cè)器以對(duì)比胸交神經(jīng)鏈切斷前后掌心皮溫變化。行持續(xù)心電、血壓，氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)狻Ｐg(shù)中采用單側(cè)肺通氣，術(shù)側(cè)腋下第3肋間腋中線(xiàn)做一2.0cm切口，待術(shù)側(cè)肺萎陷后，置入縱隔鏡，在縱隔鏡直視下置入電凝鉤，進(jìn)鏡后，于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈，用電凝鉤打開(kāi)縱隔胸膜，自下而上游離交感神經(jīng)干，電凝切斷T2～T4交感神經(jīng)干，切除第2、3、4胸交感神經(jīng)節(jié)及其相互間的交通支，疑有神經(jīng)殘留的區(qū)域予以電凝燒灼，傷及小血管導(dǎo)致的出血，用電凝止血，術(shù)后常規(guī)止血、排氣，所有手術(shù)結(jié)束時(shí)均未放置胸腔引流。兩側(cè)操作方法相同，在同一體位下完成。平均手術(shù)時(shí)間(雙側(cè))30min(28～76min)。術(shù)后4h及第2天常規(guī)行床旁胸片復(fù)查及心電圖，以排除血?dú)庑鼗蚍尾粡埡突艏{綜合征及心律失常、心跳驟停等嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1～3天出院，平均住院時(shí)間4天。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥或手術(shù)死亡，術(shù)后雙手立即變得干燥、溫暖，術(shù)后掌溫升高(2.2±0.7)℃。對(duì)照組11例(55.0%)患者術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗，其中3例患者在軀干部、7例在大腿和腳，1例在以上所有區(qū)域。術(shù)后隨訪(fǎng)30天～24個(gè)月，代償性多汗無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但患者能夠忍受，沒(méi)有大的心理壓力，均未行特殊處理。9例患者術(shù)后訴胸悶胸痛，數(shù)天后緩解，未行特殊治療。觀(guān)察組所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后代償性多汗，隨訪(fǎng)60天～36個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)及術(shù)后其他不適。5例患者術(shù)后訴背部疼痛，數(shù)天后自行緩解。

3 討論

多汗癥常見(jiàn)的有手部、腋部、腳部和頭面部多汗，它們都是由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起汗腺過(guò)多分泌的一種疾病。正常情況下交感神經(jīng)通過(guò)控制出汗散熱來(lái)調(diào)節(jié)人體的體溫，但是多汗癥病人的出汗完全失去了正常的控制。其中手汗癥由于表現(xiàn)更加明顯，影響大，因此是多汗癥治療的重點(diǎn)，這是一種原因不明，由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的分泌腺異常所導(dǎo)致的多汗性疾病，其發(fā)病率為0.5% ～1.0%［1，2］。對(duì)于手汗癥的治療，胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成為目前公認(rèn)較為有效的外科治療方法。盡管手術(shù)治療手汗癥的有效率在95%～100%，但都不同程度的存在著術(shù)后患者手掌過(guò)于干燥和身體其他部位代償性出汗增加等副作用，嚴(yán)重者可能影響患者術(shù)后日常生活和學(xué)習(xí)，成為取代手掌多汗之后患者新的煩惱［3］。軀干部、大腿和腳的代償性多汗對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是最為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。de Campos等［4］認(rèn)為由于代償性多汗的頻發(fā)和對(duì)術(shù)后患者的心理壓力，已成為外科醫(yī)生最為擔(dān)心的事情。文獻(xiàn)報(bào)道［5］術(shù)后代償性出汗等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生能極大的影響患者對(duì)手術(shù)效果的滿(mǎn)意程度。西醫(yī)對(duì)手汗癥術(shù)后代償性出汗發(fā)生機(jī)制暫時(shí)還沒(méi)有明確的分析，認(rèn)為其原因可能主要與機(jī)體熱調(diào)劑機(jī)制紊亂相關(guān)，即去交感神經(jīng)支配以外的汗腺功能由剩余的汗腺來(lái)代償。探究如何在有效治療手汗癥的同時(shí)減少術(shù)后代償性多汗的問(wèn)題非常值得研究。而中醫(yī)對(duì)多汗的治療有其獨(dú)特的療效，因此，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥對(duì)手汗癥臨床治療研究的重要方面。

中醫(yī)認(rèn)為，“陽(yáng)加于陰謂之汗”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》)，故汗是由陽(yáng)氣蒸化津液從毛竅達(dá)于體表而成。正常的汗出有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋潤(rùn)皮膚、調(diào)節(jié)體溫等作用，是生理性汗出，除此之外均可歸之為病理性汗出。對(duì)于病理性汗出，《傷寒論》53條曰:“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”中醫(yī)認(rèn)為手汗癥的病機(jī)主要是由于先天稟薄，陰陽(yáng)偏衰或后天失于調(diào)攝、飲食無(wú)節(jié)、七情失和、妄于作勞，損陰耗陽(yáng)，陰陽(yáng)氣血失調(diào)于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)不和于外而致病，屬于未感外邪的營(yíng)衛(wèi)不和［6］。

桂枝湯為仲景群方之冠，具有解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。《名醫(yī)方論》曰:“凡中風(fēng)，傷寒雜癥，脈浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其他但見(jiàn)一、二證即是，不必須悉具矣。”其組方配伍嚴(yán)密，對(duì)于未感外邪的營(yíng)衛(wèi)不和證，如自汗、多汗、盜汗、惡風(fēng)、惡寒、低熱、脈浮弱等，有良好的臨床療效。桂枝湯對(duì)汗液的雙向調(diào)節(jié)作用十分明顯:有汗能止，無(wú)汗能發(fā)［5］。

在本研究中，認(rèn)為手汗癥患者病機(jī)基本均為營(yíng)衛(wèi)不和，再加之手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者氣陰兩虛，進(jìn)一步營(yíng)陰不足，加劇衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的病理狀態(tài)。以桂枝湯為主方，加入黃芪、黨參、五味子以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，加入龍骨、牡蠣、浮小麥以重鎮(zhèn)安神，收斂止汗。結(jié)果顯示，縱隔鏡聯(lián)合桂枝湯治療手汗癥與單獨(dú)使用縱隔鏡治療手汗癥相比，有明顯地降低術(shù)后代償性汗出等術(shù)后并發(fā)癥的效果，能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善中醫(yī)癥候。將桂枝湯運(yùn)用于中西醫(yī)結(jié)合治療手汗癥的治療當(dāng)中，臨床療效確切，值得在臨床上推廣使用。

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