手術治療肘關節恐怖三聯征36例回顧性分析

★ 陳昉 甘球恩 (東莞市清溪醫院 廣東 東莞523660)

肘關節恐怖三聯征(terrible triad of the elbow)是指肘關節后脫位，且伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的癥狀。由于其治療困難，預后常常不理想，因而具有“恐怖”之稱，該病癥由Hotchkiss1996年提出并命名［1］。近年來，伴隨著醫療水平的不斷提高，肘關節恐怖三聯征的手術方式有所改善，但是由于具有復雜的損傷機制和預后影響因素，因而仍然是骨科手術治療的難點。本文采用回顧性分析方法，隨機抽取我院2010年4月—2014年3月收治的肘關節恐怖三聯征患者資料36例，結果顯示，采取內外側聯合入路手術治療取得了顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例肘關節恐怖三聯征患者中，男性26例，女性10例;最小年齡21歲，最大年齡54歲，平均年齡(38±5.3)歲;受傷至手術的間隔時間最短為2d，最長為12d，平均間隔時間為(4.2±0.7)d。患者的肘關節屈伸活動度為(62.36±8.0)o，前臂旋轉活動度為(72.35±9.0)o。

所有患者均采取內外側聯合入路手術治療方法。以上患者經過診斷，均符合肘關節恐怖三聯征的診斷標準。其中，發生左側肘關節骨折的患者11例，發生右側肘關節骨折的患者25例。患者致傷的原因包括:因運動受傷的患者4例，因摔倒受傷的患者7例，因車禍受傷的患者10例，因高處墜落受傷的患者5例。所有患者性別、年齡、受傷至手術的間隔時間等一般臨床資料經過分析，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 骨折分型 橈骨頭骨折CT掃描后按照Hotchkiss改良的Mason-Johnson法分類［2］，I型(橈骨頭關節內骨塊移位＜2mm)2例;II型(關節內骨塊移位＞2mm)17例;III型(粉碎骨折)7例。尺骨冠狀突骨折按照Regan-Morrey分型法［3］，I型(冠狀突尖部骨折)20例，II型(冠狀突骨塊大小≤50%冠狀突高度)12例，III型(冠狀突基底骨折)4例。

1.3 治療方法 所有患者先排除血管神經損傷，肘關節脫位復位后均進行肘關節X線及三維CT檢查，同時檢查患者肘關節韌帶及周圍軟組織的損傷情況。術前制定詳細的治療計劃，根據患者的病情，采用臂叢神經阻滯麻醉方式。對于病情較為嚴重的患者，也可以采取全麻的方式。手術必須有序修復受損傷的結構［4］，由深至淺依次修復冠狀突、前關節囊、橈骨小頭、外側副韌帶、內側副韌帶。

手術步驟［5-7］:(1)修復冠狀突及前關節囊:采用前內側“S”入路固定尺骨冠突骨折，在患者的肱骨內上髁上約3cm處，經過內上髁弧形向遠端延伸，此入路直接分開肱肌就能暴露出冠狀突，也可以修復斷裂的內側副韌帶。冠狀突骨折塊根據大小采用Herbert螺釘或者愛惜邦線進行固定。對于足夠大的骨塊，盡量采用Herbert螺釘固定［8］，固定效果確實。如果骨塊過小，無法螺釘固定，則利用骨隧道，將關節囊、肱肌止點及骨塊通過愛惜邦線固定打結于尺骨背側面。固定冠狀突骨折塊后修復前方的關節囊。(2)修復橈骨頭骨折及外側副韌帶:采用肘后做外側切口，從肱骨的外上髁肘肌和尺側腕伸肌間隙進入，同時暴露橈骨小頭及外側副韌帶，采用Herbert螺釘將橈骨小頭骨折端進行固定，橈骨小頭骨折塊盡量復位固定，如確實粉碎嚴重無法固定也應行橈骨小頭置換術，單純切除橈骨小頭會嚴重影響肘關節功能。Herbert螺釘不可過長，以免影響關節活動;需要反復活動肘關節，確定無阻礙和異常摩擦。錨釘或不吸收線縫合固定斷裂的外側副韌帶。(3)修復內側副韌帶:冠狀突、橈骨小頭及LCL修復后，檢查肘關節穩定性，如果仍有不穩定，則需要通過前內側入路，修復內側副韌帶。術后予患肢石膏托固定3周，每日予輕柔被動肘關節功能鍛煉。

1.4 療效判定標準 按照Mayo評分標準進行評價［9］，主要分為四個方面:疼痛45分，運動20分，穩定性10分以及日常生活25分。評分標準:90分以上為優，75～89分為良，60～74分為中，60分以下為差。

1.5 統計學分析 所有數據采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

經過治療后，術后隨訪8～24個月，按照Mayo評分標準進行評價，36例患者中評價為優的20例，良13例，中1例，差2例，優良率為91.67%。患者的肘關節屈伸活動度為(110±15.0)o，前臂旋轉活動度為(135±10.0)o。與手術前進行比較，具有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

肘關節是指人體內由肱尺關節、肱橈關節以及上尺橈關節所組成的復合關節［9］。其中，肱尺關節的骨性咬合對肘關節的穩定性具有重要作用。

肘關節在人們的日常生活中發揮著關鍵作用，能夠有效地保證手臂持重和上肢的任意移動。肘關節恐怖三聯征多發于青年群體，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力所引起，屬于一種復雜的肘關節骨折脫位。相關研究結果表明，橈骨頭和尺骨頭冠狀突在維持人體肘關節的穩定性方面具有積極作用［10］，因此，手術治療肘關節恐怖三聯征時，一定要注意對橈骨頭和尺骨冠狀突的骨組織和骨折周圍的軟組織進行解剖復位。

手術治療重視對肘關節結構的重建，使其處于環中的穩定結構。尺骨冠狀突骨折需要對其進行內固定治療，以保持肘關節的穩定性。對于發生橈骨骨折的患者，根據需要和骨折類型，選擇合適的固定方式對其進行內固定治療，可以有效地對肘關節的前、內、外側柱的解剖結構進行重建，從而保持穩定。患者進行適當的早期功能恢復訓練，能夠極大地促進肘關節的功能恢復。

本次研究結果發現，肘關節恐怖三聯征外科手術能夠及時地恢復肘關節的穩定，而且還能夠促進患者術后的早期活動，對恢復患者的關節功能具有積極意義。

［1］Hotchkiss R N.Fractures and dislocations of the elbow［M］.//Rockwood C A，Green D P，Bucholz R W，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults.4thed.Phiadelphia:Lippincolt-Raven，1996:929-1 024.

［2］Hotchkiss R N.Displaced fractures of the radial head:Internal fixation or excision?［J］.J Am Acad Orthop Surg，1997(5):1-10.

［3］Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［J］.J Bone Joint Surg Am，1989，71(9):1 348-1 354.

［4］劉仁浩，畢鄭剛.肘部損傷“三聯征”的最新認識和治療進展［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16(1):72-75.

［5］劉漢輝，李輝，劉鵠，等.肘關節恐怖三聯征手術治療體會［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2013，12(15):56-59.

［6］周建剛，孟維春，曹駿敏，等.手術治療肘關節恐怖三聯征8例報告［J］.中國臨床醫學，2011，12(25):101-102.

［7］葉楠.肘關節恐怖三聯征的手術治療［J］.中國醫藥指南，2013，11(22):527-528.

［8］蔣臻歡，周建剛，曹駿敏，等.Herbert螺釘在治療肘關節恐怖三聯征的應用24例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(10):2 466.

［9］王艷華，張殿英.肘關節功能評估的現狀［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(10):987-990.

［10］李高舜，林曉，黃志明.內外側入路手術治療肘關節恐怖三聯征［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(1):106-108.