甲乙歸藏湯加減治療不寐體會*

★ 吉康生 (上猶縣中醫院 江西上猶341200)

甲乙歸藏湯出自晚清名醫費伯雄《醫醇剩義》［1］卷一。書中記載:甲乙歸藏湯由“真珠母 八錢，龍齒 二錢，柴胡 一錢醋炒，薄荷 一錢，生地 六錢，歸身二錢，白芍一錢五分酒炒，丹參 二錢，柏子仁 二錢，夜合花 二錢，沉香 五分，紅棗 十枚，夜交藤四錢切”組成，治療“身無他苦，飲食如常，惟徹夜不寐，間日輕重，如發瘧然，起伏而又延久不愈，左關獨弦數，余部平平者”。此方不僅可以治療不寐，還可以治療郁證等［2］。筆者認為，甲乙歸藏湯治療不寐，其機理為從肝、從心論治。筆者在基層臨證多年，曾用此方治療不寐患者500余例，獲得滿意療效，現將筆者的臨證體會總結如下。

1 不寐的病因病機

不寐，又稱失眠，古時稱為不得眠，不得臥，目不瞑等，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。不寐是臨床常見病、多發病，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。引起不寐的原因很多，常常因外在因素影響情志變化所致。不寐的病機錯綜復雜，但其總屬陰陽失調，陽不入陰而發病，其病位在心，其中肝性不寐為臨床多見。不寐時間長往往可引起焦慮抑郁，焦慮抑郁又加重不寐，形成惡性循環。因此，因不寐引起情志的變化或因情志變化引起的不寐，其病理過程幾乎都伴有肝氣郁結的現象，進而形成肝郁化火、肝陽上亢、傷陰耗血等證候，從而上擾心神，加重不寐。全國名老中醫王翹楚教授認為，不寐的體質因素主要指肝火偏旺，是發病的先天基礎［3－4］?！端貑枴の迮K生成論篇》曰:“故人臥，血歸于肝?！薄堆C論·臥寐》有云:“肝病不寐者，肝藏魂，入寐則魂反于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐……”［5］。肝為風木之臟，主升主動，體陰而用陽;肝為血海，主藏血，主藏魂，主疏泄，喜條達而惡抑郁。若肝疏泄藏血功能正常，則魂隨神往。故《靈樞·本神》曰:“隨神往來者謂之魂?！薄端貑枴ち澟K象論》說:“肝者，罷極之本，魂之居也?！比绻问栊?，或者肝血不足，魂神不符，則夜寐不安，多夢易驚。

2 不寐的治則及遣方用藥

2.1 不寐的主要癥狀及治則 甲乙歸藏湯加減所治療的不寐，多為肝性不寐，其主要臨床表現筆者總結為不寐，或難于入睡、或眠中易醒、或時寐時醒、或可入寐但醒后難于再次入睡、甚或徹夜難眠，伴睡眠夢多，性情焦慮、抑郁、急躁、煩躁，口干或苦，頭昏，易驚等，證屬肝郁化火，或血虛肝郁、郁而化火。同時測血壓及進行一些常規性檢查，以排外器質性疾病引起的不寐?！秲冉洝吩?“木郁達之。”因此，肝具有調節人體氣機及情志變化的功能，治療肝性不寐，筆者按照平肝潛陽、疏肝解郁、養血安神的法則進行治療。

2.2 不寐的遣方用藥 經過多年的臨床實踐，筆者在甲乙歸藏湯的基礎上加龍骨、酸棗仁、合歡皮、遠志、琥珀，去龍齒、合歡花、大棗等治療肝性不寐，每每收效。甲乙歸藏湯原方由“真珠母八錢，龍齒二錢，柴胡一錢醋炒，薄荷一錢，生地六錢，歸身二錢，白芍一錢五分酒炒，丹參 二錢，柏子仁 二錢，夜合花 二錢，沉香 五分，紅棗十枚，夜交藤 四錢切”組成，由于龍齒，合歡花等資源市場比較緊缺，臨床難于滿足需求，因此，筆者運用功效相同的生龍骨，合歡皮等替代使用，在原方基礎上加重養血安神、寧心定志、定驚安神之品，用酸棗仁遠志琥珀等藥對不寐進行治療，效果滿意。方中柴胡、薄荷疏肝解郁;珍珠母、龍骨潛降肝膽之氣，平肝潛陽、鎮驚安神;生地、白芍、丹參滋陰養血，涼血安神;酸棗仁、柏子仁、遠志、首烏藤、合歡皮等養血安神，寧心定志;琥珀定驚安神，根據易驚醒的程度，加減其用量;沉香降氣，使肝氣下行，不上擾心神;甘草調和諸藥。以上諸藥合用，達到平肝潛陽、疏肝解郁、養血安神的功效。

3 典型病例

楊某，男，48歲，某銀行干部，2014年1月4日初診。因“不寐2月”來我院就診。自訴臨近歲末年初，工作壓力較大，已2個多月難以入睡，且日漸加重。癥見:不寐，多夢，煩躁易怒，胸悶、喜嘆息，心悸、易驚，口干，晨起后略感頭昏，精力尚可，口唇周圍起疹、微癢痛，飲食、大小便正常，舌苔薄黃，脈弦滑。測血壓120/70mmHg，檢查心電圖示竇性心律、正常心電圖。既往體健。辨證為不寐，肝郁化火，治以疏肝解郁、平肝潛陽、養血安神，方用甲乙歸藏湯加減。處方:珍珠母25g先煎，龍骨10g先煎，生地15g，白芍10g，丹參15g，醋柴胡6g，薄荷3g，合歡皮10g，酸棗仁打碎15g，遠志10g，首烏藤30g，柏子仁10g，沉香3g，琥珀6g，磁石10g先煎，黃柏10 g，甘草3g。7劑。每日1劑，早、晚各200mL平服。忌煙、酒、濃茶、咖啡、辛香燥熱飲食及過度興奮刺激。

2014年1月21日二診。癥見:能入睡，但易醒，夢多，心慌，性情急躁，口臭，大便里急后重，舌苔薄，脈弦滑。辨證為肝郁化火，內兼濕熱。守上方去黃柏，加黃連6g，續服7劑而愈。

4 體會

不寐證型較多，其中肝性不寐患者臨床多見。筆者選擇肝性不寐患者從肝、從心論治，用平肝潛陽、疏肝解郁、養血安神法，使用甲乙歸藏湯加減進行治療，可使肝心兩寧，魂神俱安，從而改善睡眠，治療不寐。方中有鎮肝、平肝、疏肝、降肝、清肝等藥，也有養血安神、寧心定志之品，使氣(火)不上行為患，使魂歸于肝，神舍于心，共奏平肝潛陽、疏肝解郁、養血安神之功效，達到治療不寐的目的。方中珍珠母平肝潛陽、安神魂、定驚癇，尤其是肝陽擾動神魂，引起不寐驚悸等神志異常者，最為合適，為君藥。臨證時，可根據癥狀隨癥適當加減。心慌心悸、驚惕不安者，可加磁石10～30g;頭昏頭痛者，可加石決明15～30g，或加天麻10g、刺蒺藜15g;琥珀定驚安神，如眠中易驚者，琥珀可重用至10g以上;兼濕熱者，加用黃連6g;心腎不交、虛陽上擾者，加黃連6g、肉桂1g;兼陰虛火旺者，加鹽黃柏15g、知母10g。肝為剛臟，體陰用陽。養血可柔肝，肝火得陰血滋潤，則沖和調達，肝魂得藏;養血可安神，心神得養，則神安志定，心神得寧。肝性不寐，從肝、從心治療，運用平肝潛陽、疏肝解郁、養血安神法，使用甲乙歸藏湯加減治療不寐臨床療效確切，其總有效率達到92.9%。臨證時還發現，此方尚能有效緩解患者焦慮、抑郁等癥狀。

［1］費伯雄.醫醇剩義［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1982:13－14.

［2］李彥坤.甲乙歸藏湯方解［N］.中國中醫藥報，2009－05－28(4).

［3］王翹楚.失眠癥的中醫診斷、辨證和治療［J］.中醫藥通報，2006，5(5):10－13.

［4］許紅.王翹楚學術經驗擷英［M］.上海:上海中醫藥大學出版社，2009:22－23.

［5］唐宗海.血證論［M］.天津:天津科學技術出版社，2012:105－106.