醫院管理之長效手衛生促進機制的建立

孔 懿 姜亦虹 沈 黎 錢 靜 張亞英 張賢平 李 陽

手衛生指的是在正確的時間里以正確的方法進行的手清潔活動。然而醫務人員洗手依從性仍然很低，根據世界衛生組織的統計，目前全球醫務人員洗手依從性不到40%［1］。在許多醫療機構手衛生促進已不是新概念，全國大部分的醫療機構已建立起完善的手衛生規范和準則，并進行定期的培訓［2］。本文將詳細介紹如何依據“WHO多模式手衛生促進策略(WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation)”在醫院內建立長效的手衛生促進機制［3］。

1 長效手衛生促進機制

長效機制是指能長期保證制度正常運行并發揮預期功能的制度體系，一是要有比較規范的制度體系;二是擁有穩定的工作模式和方法;三是能夠帶來長期的效應和作用。手衛生促進機制符合長效機制建立的基本條件。首先，其規范性體現在手衛生工作的開展可以依據既定的規范實施。2009年國家衛生部頒布《WS/T 313－2009醫務人員手衛生規范》，同年5月世界衛生組織(WHO)發布《醫療機構手衛生指南》(WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health care)。其次，使用固定的工作模式，采用WHO多模式手衛生促進策略的逐步改進方法，其策略是基于手衛生指南設計編寫，并在全球8所研究中心和許多醫院試用。最后，手衛生的提高不僅能持續降低醫院感染率，還能明顯減少因院內感染帶來的巨大經濟負擔。2004年Lam等報道通過在NICU開展6個月的手衛生干預后，醫院感染率從15．1/1 000患者住院日下降到10．7/1 000患者住院日［4］。Zerr等報告在全院開展4年手衛生促進運動后，醫院內冠狀病毒的感染明顯下降［5］。長效手衛生促進機制就是以現有手衛生規范為標準，采用“逐步改進”策略，推進一套系統的、循序漸進的手衛生改革，并將在長期的推進中獲得持續地改善。

2 目前醫院手衛生建設中存在的問題

目前醫院手衛生建設中普遍存在的問題有以下幾個方面。首先，手衛生基礎設施簡陋，不能向醫務人員提供一個良好的手衛生環境。如洗手池配比較低，達不到最少與床位數1∶10的比例。洗手池未配備洗手液和一次性抽紙。雖然大部分醫院已經引進以醇為主的免洗手消毒液，但對其持久性和耐受性從未做過檢驗，以致許多醫務人員因其刺激性或不適感拒絕使用。再者，盡管許多醫院每年都開展手衛生的相關培訓，但簡單的授課方式未能引起醫務人員的重視，最后對手衛生基本概念的掌握存在遺漏。如我院2013年的調查顯示手衛生5個時刻的知曉率，護士為70% ～80%，醫生僅為50% ～60%。第三，在監測和反饋方面，有的醫院管理者從未對手衛生依從性、手衛生用品消耗量、手衛生基礎設施、手衛生知識和意識進行監測。開展監測的醫院也未能向全院所有員工進行反饋。監測的目的和意義往往落空。醫院內可張貼手衛生宣傳畫以提醒醫務人員注意手衛生，而大部分的醫院都忽視宣傳警示的作用，沒有張貼手衛生指南或宣傳。有的雖然張貼宣傳畫但年久失護、破爛不堪，早已起不到警示的作用。歸根結底，由于管理者的忽視、資源的缺乏、各部門溝通合作的缺失，目前大部分醫院手衛生建設中存在的主要矛盾是未在醫院內建立系統、科學、持續的手衛生改進體系，手衛生文化也沒能真正的植入醫院的文化建設中。

3 世界衛生組織應對手衛生

2005年WHO Patient Safety發起第1次全球患者安全挑戰，Clear Care is Safe Care(潔凈更健康)活動激起全球醫療系統對病患在醫院感染中安全問題的關注，并強調醫務人員手衛生依從性在降低醫院感染中的重要作用。2009年WHO Patient Safety繼續以手衛生為主題舉辦SAVE LIVES:Clear Your Hands，此次活動的目標是在全球范圍內、國家范圍內和當地的醫療機構內開展手衛生改進運動。世界衛生組織推出“WHO多模式手衛生促進策略”和各種實施工具，幫助醫院管理者建立長效的手衛生管理機制。

4 長效手衛生促進機制的建立

我院自2011年根據“WHO多模式手衛生促進策略”在全院開展大型手衛生促進活動，醫務人員的手衛生意識顯著增強，其洗手依從性亦有明顯提高，由原來29．6%上升至51．5%。其中醫生和護士的洗手依從性分別由 21．7%、41．6%上升到38．9%、59．4%，差異具有統計學意義(P ＜0．05)［6］。這有力地證明了“WHO多模式手衛生促進策略”同樣適用于中國大中型醫院的手衛生改革。WHO多模式手衛生促進策略分為5大改革部分:

4．1 系統改變 醫院管理者應確保必要的基礎設施以向醫務人員提供簡便、良好的手衛生環境。全院所有科室都可以獲得以醇為主的免洗液，并設置在所有科室的護理點，其有效性和持久性得到驗證。醫院水池數與床位數比最少為1∶10，隔離室和監護病房為1∶1［7］。所有的水池均提供清潔的流動水、皂液和一次性抽紙。同時醫院財務部門應為連續購買手衛生產品提供預算。醫院后勤部門有計劃不斷改進醫院手衛生基礎設施。

4．2 培訓和教育 感染管理科負責向全院職工進行手衛生培訓，內容包括:手衛生的重要性，實施手衛生的5個時刻，以及正確洗手和正確使用免洗液的方法。醫院所有醫務人員上崗前必須強制進行手衛生培訓，以后每年至少1次接受手衛生定期培訓。醫院管理系統中有程序來確認所有醫務人員均完成培訓。同時向所有科室提供以下手衛生相關資料:《WHO醫療機構手衛生指南》《手衛生技術參考目錄》《為什么、怎樣和什么時候實施手衛生的小手冊》《手套的正確使用》以方便科室開展培訓，或遇到任何有關手衛生的問題時進行查閱［7］。

4．3 評估和反饋 感染管理科應定期監督手衛生基礎設施的建設，監控醫務人員的手衛生依從性和手衛生操作正確性，調查醫務人員對手衛生概念的了解程度和洗手意識的強度，并將調查的結果或數據反饋給工作人員。物資科聯合院感科每年至少1次以科室為單位審計免洗液、皂液、一次性抽紙和其他手衛生資源的可用性;每季度統計以醇為主免洗液和皂液的消耗量。WHO以每1 000個患者住院日最少消耗20L免洗液為標準。同時院感科須每3個月或更頻繁地對全院醫務人員的手衛生依從性進行1次直接觀察(參照WHO手衛生觀察方法或類似的方法)［7］。感染管理科每6個月向全院醫務工作者和醫院管理層匯報手衛生監測的結果以及手衛生發展情況的趨勢。

4．4 工作場所作警示圖 感染管理科與醫院后勤科或建設辦合作，統一在住院部、門急診部各樓層適當位置張貼手衛生的宣傳或警示圖，以時刻提醒醫務人員手衛生的重要性和正確手衛生操作的步驟。其具體內容包括:在所有科室或診療間張貼手衛生的宣傳畫，正確使用免洗液和正確洗手方法的步驟圖。醫院建設辦應每2～3個月對全院宣傳畫破損情況進行檢查，一旦發現破損應立即更換［7］。WHO推薦采用各種形式豐富的宣傳圖片:如漫畫、彩頁、文字等，并每1～2年更換設計以給人耳目一新的感覺。

4．5 醫院內手衛生文化 醫院內積極營造一種氛圍，讓醫務工作者明白時刻考慮手的清潔衛生正是在不斷提高保護病人健康的意識。其具體內容包括:在管理層內建立專門負責手衛生促進的管理小組，管理小組每月就基本問題開會1次，并抽專門的時間指導如何開展手衛生宣傳。手衛生促進活動得到全院管理者的支持(以書面或口頭保證的形式)，包括院長、科主任、護士長。手衛生小組每年制定明確的計劃在全院開展手衛生活動，迎接5月5日“世界手衛生日”，并鼓勵病人也參與到活動中，讓手衛生文化深深地植入醫院文化之中。

1 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:a Summary，Switzerland［B］，World Health Organization，2009．

2 楊曉君．醫務人員手衛生依從性調查［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21(9):1848 －1849．

3 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy，2009，Switzerland［B］，World Health Organization，2010．

4 Zerr DM et al．Decreasing hospital－ associated rotavirus infection:a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children’s hospital［J］．Pediatric Infectious Diseases Journal，2005，24:397 －403．

5 Lam BC，Lee J，Lau YL．Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:a multimodal intervention and impact on nosocomial infection［J］．Pediatrics，2004，114:e565 －571．

6 孔懿．手衛生促進活動的實施及效果觀察［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22(23):5322 －5324．

7 Hand Hygiene Self－ Assessment Framework 2010，Switzerland［B］．World Health Organization，2010．