淺議醫院醫保管理工作的完善

石巧云

近幾年，揚州市婦幼保健院積極落實國家醫保管理制度，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續的發展，全院職工轉換思想，更新觀點，加強醫保管理，不斷總結工作經驗，醫保工作取得了較好的經濟效益和社會效益。

1 領導重視 健全制度 夯實醫保管理工作基礎

1．1 建立醫保管理小組 建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫保辦主任為成員的醫保管理小組，同時抽調高素質、責任心強的同志專職從事醫保管理工作。

1．2 組織協調醫保管理 醫保辦負責協調全院的醫保管理工作，對涉及醫保的事宜，各職能部門提出共同協作措施，相互配合解決。監督各科室醫保病人的用藥檢查情況，分析醫保病人費用超支原因等，使醫院的醫保管理工作上下暢通，合理快速運轉。

1．3 完善醫保管理制度 醫院根據市醫保經辦機構的相關文件精神，先后制定了《關于加強醫療保險管理工作的規定》《醫療服務收費退費管理制度》。醫院在完善相關醫保管理制度基礎上，還優化部分服務流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《關于規范醫保病人住院流程》《醫保病人院外檢查流程》《醫保病人特殊病種審批流程》《醫保病人轉外就醫流程》等服務流程。為保證醫保工作規范，同時制定了《關于加強醫保用藥管理的通知》《關于醫保病人費用結算的考核方案》等文件;使醫保管理工作有章可循，有據可依，逐步走向規范化、專業化，從制度上確保醫保管理工作的順利實施。

2 加強宣傳 全員培訓 確保醫保政策人人知曉

2．1 院內宣傳培訓 隨著參保人群覆蓋面的增大，醫保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，全方位的培訓才能更好地做好醫保政策的宣傳工作。首先，在醫院開展醫保知識培訓，將醫保政策和知識細化為試卷，以考試測評的形式，促進相關崗位人員認真學習醫保政策及知識，確保醫保政策人人知曉。其次，醫保管理小組經常下病區現場輔導，有最新的醫保政策都會打印成文分發到相關科室，供大家學習。第三，組織臨床、醫技、藥事、機關后勤科室分組進行醫保知識競賽。通過積極有效的政策宣傳，使全院人員都能自覺執行醫保政策和規定，規范醫療行為。

2．2 參保人員的政策宣傳 一是多形式多渠道擴大參保者對醫保知識的知曉率。通過醫院門診候診大廳、急診、住院部等醒目處的電子屏幕滾動播放醫保相關政策，開辟院內醫保知識宣傳欄，向每位醫保病人分發《參保病人住院須知》，不斷強化各類參保人員的醫保意識。二是根據《關于醫保病人費用結算的考核方案》精神，嚴格控制醫保病人的住院次均費用自付比例，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，收費處墻壁上都張貼各種檢查項目和藥品目錄價格，各種費用全部做到自愿、公開、透明。三是住院處在辦理醫保病人出院時，工作人員都要認真核對住院首頁信息，看出院診斷是否與入院診斷相符，不屬于醫保范圍的疾病，就要撤銷醫保登記，讓病人用自費方式結算;如果結算后發現報銷金額嚴重失調的都會向上級醫保部門反映，找到原因后，通過醫保局重新給病人結算。

3 規范行為 合理收費 切實加強醫保監督管理

3．1 自費項目 過高的全額自費直接導致醫保患者過高的個人負擔額度。醫院充分發揮醫保目錄中甲類藥品的作用，通過減少醫保患者的范圍外用藥和檢查治療，將醫保患者的負擔降到最低點，切實保障醫保患者的利益。

3．2 自付項目 部分自付項目與全額自費項目一樣，是不納入醫保統籌金分檔結算的，這部分費用直接由醫保患者支付，病人如果是雙重疾病入院的，如妊娠合并膽汁酸增高，住院處工作人員要及時提醒病區，把需要自付的部分金額，如關于胎兒的檢查和治療單獨列出，請病人去門診把這部分不屬于醫保報銷的范圍的費用繳清后再辦理醫保結算。

3．3 天數項目 目前醫院在保證醫療質量的前提下，盡量縮短患者的住院天數，既減少了醫保患者的負擔，又保證了醫保統籌金的合理有效支出。醫保病人出院當天結算不推遲不拖延。

3．4 支出項目 合理控制藥品費用支出，走出“以藥養醫”的現狀，是近年來醫院探索解決的焦點問題之一，也是醫療保險管理部門解決統籌金超支的辦法之一，醫療保險管理部門、醫療機構、藥品生產流通3項制度改革必須同步進行，做到醫療服務質量高、醫療服務和藥品價格合理。醫院嚴格執行醫保病人出院帶藥最多不超過7天的規定，中藥煎劑控制在7天以內，且不可攜帶注射類及與出院診斷無關的藥物，以及預付檢查治療項目。

醫院除以上規范收費行為外，不斷完善病人投訴處理機制，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，大屏幕上隨時都有醫保知識的宣傳，告知病患醫保報銷比例，門診大廳顯眼位置放置醫保投訴箱，及時受理病人投訴。

4 密切配合 強化溝通 積極營造醫保和諧氛圍

醫院對醫療保險的管理，既要對內嚴格控制，也要對外拓展，以取得上級醫保管理機構和社會各界的支持和理解。實際工作中，一方面要加強與醫保部門的聯系，做好與上級醫保部門的溝通協調，相互配合、相互促進，讓醫保管理部門了解醫院，了解影響醫療費用的客觀因素，構建和諧的醫保氛圍，爭取政策性補償。另一方面，要自覺接受醫保經辦機構的監管和指導，自覺接受廣大參保人員和社會各界的全方位監督，強化醫院內部管理和行業自律，進一步推動醫保經辦機構的規范化、專業化、制度化管理。

醫保工作既是一項政策性、操作性很強的工作，也是一項社會各方面關注度高、涉及千家萬戶利益的工作，無論是醫保經辦機構，還是定點醫院，都需要在具體工作中不斷探索科學、合理、有效的管理辦法，才能切實維護人民群眾的健康利益。只有讓醫保經辦機構全面了解醫院醫保工作的全過程、了解影響疾病診治、影響醫療費用支出的客觀因素，才能取得醫保經辦機構的支持和理解。醫院只有吃透相關的政策規定，才能制訂出符合醫、保、患三方利益的管理辦法和措施，更好地落實醫保政策，更好地為參保患者提供優質高效的服務，獲取醫、保、患三方共贏的和諧醫保局面。