公立醫院公益性淡化的表現及其成因分析△

鄭海萍 何小舟*

公立醫院作為我國基本醫療服務體系中的主體，肩負著提供基本醫療服務的重任，在這個意義上，公立醫院的辦院宗旨和經營理念必須建立堅持公益性上。近年來，社會各界要求緩解“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，公立醫院正面臨著前所未有的挑戰。在市場經濟大潮的沖擊下，作為我國醫療機構主體的公立醫院公益意識逐漸淡化，趨利行為日益突出。本文對目前公立醫院公益性缺失的主要表現及其成因進行分析，以期為醫院改革過程中的公益性回歸找到解決途徑。

1 公立醫院公益性淡化的現狀

健康是每個公民的基本權益，保障和促進全民的健康，使每個人無論貧富都能夠獲得必要的醫療衛生服務，不僅是保障個人健康的要求，也是保護和發展生產力，實現經濟發展、社會和諧的要求。政府舉辦醫療機構的基本目的也是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫療服務。然而在現實中，我國衛生事業要保障13多億人口的醫療需求，國家財政又無法完全承擔，我國衛生事業走的是低投入、高產出、低成本、高效益的路徑。

公立醫療機構運行機制出現了市場化的傾向，當前公立醫院公益性淡化的現象相當嚴重。具體表現:首先，政府投入水平低，醫院無法維持正常運轉，只能靠向患者的醫療收費來負擔醫藥成本和醫務人員的薪酬;更有一些醫院將購買高級醫療設備、修建病房大樓的貸款和融資也轉嫁到患者身上。其次，醫藥費用快速增長，“看病貴”問題突出。近5年來，醫院人均門診和住院費用每年增長的幅度都高于居民人均收入的增長幅度。醫院追求經濟利益的傾向不僅加重了群眾看病貴，也嚴重影響了醫務人員和衛生行業的社會形象。第三，醫務人員工作積極性不高，患者無法享受到最優化的醫療服務。衛生部門監管不力，政府對醫療服務定價過低，造成醫療服務政策性虧損嚴重，直接影響了醫務人員的工作積極性，間接影響群眾享受到優質的醫療服務。

2 公立醫院公益性淡化的原因分析

2．1 外部環境因素

2．1．1 社會轉型和體制的轉換。30多年前，隨著改革開放，針對當時財政基礎薄弱，衛生經費緊張的現實，國家把重點放在經濟建設上，對醫院實行“鼓勵創收、以藥補醫、收入歸己、自行支配”等政策，推動了醫療服務走向市場化的進程。公立醫院的角色從社會保障的公益福利的提供者逐漸演變為市場經濟活動中的經營者，刺激了人對物質和金錢的欲望，從而滋生出對金錢的過分崇拜心理，導致“一切向錢看”。

2．1．2 政府財政投入的不足。目前我國對醫療衛生財政補助水平較低，主要依靠醫院自身的收入維持運轉。據統計，2009年，我國所有政府辦的公立綜合醫院的總收入為6 523億元，其中來自各級衛生行政部門財政補助收入僅589億元，僅占總收入的9%。近年來，政府籌資在衛生總費用中所占比例稍有上漲，但仍杯水車薪。

2．1．3 財政補償機制的落后。主要表現:第一，藥品收支結余依然是醫院補償的重要來源，導致“以藥養醫”愈演愈烈，看病貴的問題越來越突出，醫患關系日益緊張。第二，政府醫療服務定價過低，醫療服務政策性虧損嚴重。目前，全國現行的醫療服務價格是1999年制定的，標準普遍低于當前的實際成本。然而全國制定政府指導價的醫療收費項目超過4 000項，覆蓋了醫院絕大多數的醫療行為。2009年，全國公立醫院百元醫療服務收入的平均醫療服務成本大約為110元;全國公立醫院醫療收入為3 144億元，醫療支出為3 460億元，醫療收入不能彌補支出，醫療收入虧欠達到316億元。因此，財政投入不足和補償機制不健全是公立醫院公益性淡化的重要根源。常州市2011年對該市某公立醫院總的財政投入為4 100萬元(其中基礎建設1 500萬元)，僅占醫院同期總收入的5%，只能解決醫院離退休人員工資。只有不斷完善公立醫院的補償機制，才能促進公立醫院持續健康發展，有效地保證公立醫院公益性的實現。

2．1．4 衛生主管部門的監管不力。衛生部門對醫療機構存在重扶持、輕監管的傾向。政府對公立醫院的評價體系與公益性關聯甚少，片面重視醫院的經濟效益，忽視社會效益;激勵機制也只是注重提高醫院的微觀效率而損害宏觀的公平和效率，對公立醫院產生負面的導向作用。現在比較突出的是藥品流通秩序混亂，價格偏高。原衛生部黨組書記高強分析，藥品價格不斷上升，一是因為從藥廠到醫院被層層加價，從出廠到醫院，甚至能加價13倍多;二是因為醫院買賣貴重藥，醫生開大處方;三是替代藥品泛濫，為何國家多次降低定價藥品價格，但效果不大，重要原因是企業和醫院用同類“新藥”替代了降價藥品。其次，缺乏對醫院內部經濟粗放管理的監管。近些年陸續出臺了一些管理措施，醫院經濟粗放管理有些扭轉，但總體改進程度不大。

2．2 醫院內部因素

2．2．1 公立醫院經營理念陳舊。公立醫院經營模式比較陳舊，相當部分公立醫院的投入產出管理仍是粗放型的高消耗低效益的生產方式。服務項目越多，后勤保障損失就越大，而這種供給福利型的無價或廉價的后勤服務只會加重醫院的經濟負擔，根本無法提高效益。公立醫院管理者沒有把改變粗放型經營模式轉移到提高效益和質量的內涵發展的模式上去。現在更多的還是關注或者說互相競爭的還是醫院的規模、床位數、高精尖設備的數量。衛生投入的不足和補償機制的不合理，更讓公立醫院的生存和發展捉襟見肘，只能靠創收來維持。在這樣的經營理念的支撐下，公立醫院公益性很難得到保障。

2．1．2 公立醫院運行機制不當。在政府投入嚴重不足的情況下，醫院為了自身建設與發展，醫院內部運行機制出現了市場化傾向，服務目標從追求公益目標為主轉變為片面追求經濟效益的提高，注重經濟效益而淡化社會效益，忽視了其理應承擔的社會責任。原衛生部副部長黃潔夫2006年在全國醫院管理會議上指出，當前醫院管理中存在的4大問題:“醫院公益性質淡化，有片面追求經濟利益傾向;醫院單純注重硬件建設，忽視內部管理;醫療衛生隊伍的職業道德和法制建設亟待加強;醫療質量管理薄弱，醫療安全存在隱患”。

2．2．3 醫務人員價值觀的嚴重錯位。由于市場經濟對價值觀念的沖擊，加之公立醫院內部基本實行以利潤為目標的經濟激勵機制，鼓勵醫務人員創收，當今從醫者的價值觀出現了一些問題，其醫療活動已經偏離了“治病救人”“普救蒼生”為終極目標的價值觀，而轉向以經濟效益為終極目標，類似于從事商業活動的商人。現如今衛生行業醫藥購銷領域的腐敗還比較嚴重，回扣、紅包現象還屢禁不止，很難回到唐朝孫思邈“大醫精誠”——“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的境界。

2．2．4 績效考核指向經濟激勵的弊端。績效考核包括兩大部分:業績考核和行為考核。大部分公立醫院對內部醫務人員的績效考核主要還是經濟激勵機制，即過分強調個人業績而忽略了對行為的培養。不合理的激勵機制也大大制約了公益性的發揮。其中體現醫務人員醫療技術專業方面的診斷費、治療費、手術費較低，相反藥費、住院費等則較高，醫務人員的收入有形或無形地與醫藥收入掛鉤。隨著經濟利益誘導作用的不斷強化，創收已逐步演變為醫務人員的主動行為。這種以經濟激勵為主的內部考核和激勵機制，加劇了公立醫院醫療行為的趨利現象。長此以往就導致醫務人員追求經濟利益而不關注社會效益。