洪澤縣公立醫院綜合改革的實踐與探討

郭 丹

洪澤縣轄6個鎮、3個街道、1個省級經濟開發區，總人口39萬，水陸總面積1 273平方公里。現有醫療衛生機構112個，其中縣級公立醫院3個(均為二級醫院)，鎮(中心)衛生院12個，村衛生室92個。2014年初，洪澤縣按照國家醫藥衛生體制改革工作要求，堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，積極部署落實，扎實有效推進縣級公立醫院綜合改革，各項改革工作穩步有序開展，取得了初步成效。

1 主要做法

1．1 強化行政推動 著力構建長效保障體系(1)加強組織領導。成立了由縣主要領導為組長、分管領導為副組長，各相關部門主要負責人為成員的工作領導小組，統籌組織和推進相關改革工作。通過召開政府常務會、縣長辦公會、工作推進會等，及時協調解決醫改實施過程中出現的資金、機制、人員方面問題，各相關單位認真落實“一把手”負責制，確保各項任務明確到人、責任落實到人，為醫改工作提供有力的組織保障。(2)加強協作共為。組織各有關單位深入學習醫改相關文件，認真領會新醫改精神，把縣級公立醫院綜合改革各項指標要求明確到人、落實到位。各成員單位堅持醫改工作“一盤棋”思想，強化大局意識、責任意識和協作意識，各司其職，各負其責，密切配合，通力合作，上下聯動，全縣上下形成了推進醫改工作的強大合力。(3)加強資金投入。建立政府財政保障機制，出臺了經常性、鼓勵性和專項性的補償意見，將所需經費列入財政預算。縣級公立醫院從2014年2月取消了藥品加成、降低大型設備檢查費用帶來的政策性虧損，先由醫院醫療服務價格提升、醫院自我消化5%加以補償，同時在縣級公立醫院改革實施滿1年后，由物價、財政、審計等部門聯合審計，不足部分由縣財政統一負擔。醫院重大設備購買、基礎設施建設等實行一事一議，并全部予以保障。

1．2 強化機制創新 全力推進綜合改革進程(1)深化補償機制改革。全面實施藥品零差價，從2014年2月1日起，縣級公立醫院統一實行藥品零差率銷售。目前，國家基本藥物配備率、使用率均達到50%以上。適當調整服務價格，按照總量控制、結構調整的原則，在取消藥品加成、降低大型設備檢查費用后，合理提高了醫護人員的門診診療費、住院診療費、護理費和手術費項目價格，促進醫療服務價格趨于合理化。(2)深化運營機制改革。探索建立按需設崗、競聘上崗、全員聘用和目標責任管理機制，積極推行中層干部一年一聘和關鍵崗位實聘試點;在編與非在編專業技術人員實行同工同酬，基本工資按國家規定標準發放。認真落實績效工資分配制度，將工作人員津貼60%作為基礎性績效按月考勤發放，40%做為獎勵性績效工資與工作質量、工作數量和醫德醫風掛鉤綜合考核，在體現績效優先、兼顧公平的基礎上，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，做到多勞多得、優績優酬，調動了工作人員積極性，提高了工作質量和工作效率。(3)深化管理體制改革。不斷優化醫院內部運行管理，2010年面向全市公開選聘了縣醫院院長，并實行院長負責制，建立院長任期目標責任考核制度，院長具有院領導班子成員任免的重要建議權、中層干部使用的處置權、一般職工去留的決定權。

1．3 強化內涵建設 致力提升綜合服務水平(1)不斷加強檢查督導力度。以促進醫療機構“合理檢查、合理治療、合理用藥”為目的，進一步完善縣級醫療機構費用控制制度，加大對違規行為處理力度，有效規范定點醫療機構診療行為。在加強規范和保障質量的基礎上，實行縣級醫院檢查結果互認，減少重復檢查，降低醫療服務成本，減輕患者經濟負擔。通過高頻次、高強度的檢查，對部分不規范科室暫停了新農合和醫保報銷資格，從源頭上遏制了醫藥費用的不合理上漲。(2)不斷加強人才隊伍建設。大力實施人才“內培外引”工程，加快掛靠縣外知名醫院，加強縣級醫院與三級醫院對口合作，組織人員外出進修學習。近年來，縣級公立醫院醫務人員參加各類培訓2 000多人次，引進10多名臨床碩士研究生和80多名本科以上畢業生，提高了學科建設能力，促進了縣級公立醫院整體實力的提升。充分利用對口支援政策，通過專家長期來院坐診、查房、教學以及選送優秀醫務人員進入三級醫院進修學習等方式，使醫院醫療服務質量和水平大幅提升。(3)不斷加強信息化建設。先后投入200多萬元，建成了集監測預警、視頻會商、決策調度等一體的數字化衛生應急指揮決策系統，并和上級信息中心聯網，實現網上實時數據傳輸、突發公共衛生事件和傳染病預警預報、視頻監控、網上指揮調度等，實現了區域內信息系統互聯互通、區域協同、資源共享。縣人民醫院還投入近200萬元改造了信息中心，完成PACS臨床信息化系統、電子病歷質控系統、反統方軟件等信息化建設，極大提高了會診、治療等效率。

2 取得的成效

2．1 推進服務能力 讓病人受益 據統計，2014年1～10月份，縣級公立醫院共完成門急診55．4萬多人次，出院病人數達2．52萬多人次，分別比2013年同期增加了9．13%和11．3%。與此同時，縣級公立醫院門診病人平均診療費與2013年同期相比下降了30．2%。其中，縣中醫院門診病人平均診療費下降47．9%，縣人民醫院住院病人平均住院天數下降了1．3天，人均住院費同比下降了20．3%，減輕了病人負擔。

2．2 推進政事分開 讓醫院提效 為提高縣級公立醫院管理效益，縣委、縣政府經過多次調研，在縣人民醫院探索建立獨立法人治理結構，讓其在行政體制上直屬縣委、縣政府領導，實行高度自治;在管理體制上實行院長負責制;在資金保障上，保持原有扶持政策不變，并設立專項資金加大扶持力度;在編制上實行雇員制、特聘制和增編制來解決人才短缺的問題，進一步增強了醫院管理靈活性，極大地提高了醫院醫療技術和服務質量。

2．3 推進理念創新 讓品牌更響 在縣級公立醫院改革實施過程中，秉持發揚傳統、創新發展的理念，不斷提升洪澤醫療品牌影響力。(1)大力發揚中醫文化，在中醫院啟動中醫藥特色療效的“國醫堂”項目建設，匯聚資深老中醫坐堂問診，建設了中醫藥文化展示館，設置了中醫綜合診療區，充分發揮中醫藥醫療保健的特色。(2)延長醫療服務鏈條，大力發展醫養融合的養老產業，建設了設施一流的老年公寓，內有閱覽室、棋牌室、健身室、食堂等配套設施，由縣人民醫院托管，設有自理區、半護區、全護區3個功能區，成為淮安市首家以醫療為依托，集養老、康復、休閑、娛樂為一體的養老機構，被江蘇省民政廳列為全省養老創新示范。

3 存在問題及建議

3．1 薪酬制度改革尚未實現重大突破 薪酬管理處于現代醫院管理的核心位置，建立有一定競爭、激勵作用的薪酬體系，對公立醫院的發展有長足影響。與其它縣級公立醫院綜合改革一樣，受國家事業單位績效工資制度的制約，我縣縣級公立醫院薪酬制度改革沒有實現重大突破。人事薪酬政策，單純依靠地方衛生主管部門的推動，不能解決根本問題，需要人力資源和社會保障等部門出臺相關政策，需要省級出臺聯動政策，才能為縣級公立醫院綜合改革提供動力。

3．2 縣鎮聯動長效機制尚未完全建立 目前的醫聯體、省級醫院幫扶，更多關注的是縣級機構的能力建設，如通過省市幫扶、重點學科建設等來提高縣級醫院的服務能力，提高臨床服務效率等。而如何促進縣級醫院和基層醫療機構的聯動，建立高效、嚴密、暢通的向上、向下轉診渠道，特別是下轉渠道，在縣城內為病人提供整體性、連續性醫療服務的改革不足。建議在縣級公立醫院改革的過程中，既要重視縣級公立醫院自身機構的改革，更要重視縣級醫院在服務體系中的改革，加強縣級公立醫院在服務體系中對上下聯動的探索，發揮其在縣域服務體系中的作用。逐步建立“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診、上下聯動”的醫療服務新格局。

3．3 醫院治理機構尚未取得明顯成效 在縣級公立醫院的改革推進中，目前探索的公立醫院治理結構改革與原有醫院管理體制并行，醫院法人治理所取得的成效非常有限。這種單純形式上的法人治理結構只會增加行政管理成本。建議強化縣級公立醫院改革的結果考核，以結果為導向，避免改革流于形式［1］。

1 張研，邱勝，張亮．15省市縣級公立醫院綜合改革試點進展及問題與建議［J］．中華醫院管理雜志，2014，11:804 －807．