頑固型便秘臨床驗(yàn)案3則

頑固型便秘臨床驗(yàn)案3則

摘要：從中醫(yī)學(xué)角度而言，便秘為九竅不通的表現(xiàn)，究其病因，自古以來(lái)多有闡述。如《脾胃論》：脾不及則令人九竅不通；《黃帝內(nèi)經(jīng)》：陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通 ；《八十一難經(jīng)》曰：五臟不和則九竅不通。現(xiàn)代人飲食不節(jié)、作息紊亂，其病因病機(jī)更加復(fù)雜。在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，辨證地探討其病因病機(jī)，方能以不變應(yīng)萬(wàn)變，效如桴鼓。現(xiàn)選取臨床跟診驗(yàn)案3則以饗讀者。

關(guān)鍵詞：便秘；整體觀；辨證；大腸

1封髓丹合枳術(shù)丸加減驗(yàn)案

患者，女，49歲，便秘4年有余。自覺(jué)大腸無(wú)力排便，排出大便溏軟呈細(xì)條狀，夜尿頻，咳嗽或沾涼水小便即出，小腿浮腫，惡風(fēng)，易感外邪，心煩、多夢(mèng)、頭暈頭痛易激動(dòng)，胃納差，喜食生冷之物，眼干澀，眼內(nèi)眥分泌粘液，晨起眼瞼浮腫，月經(jīng)量少有紫暗血塊且淋漓不盡，腰酸有黃帶異味，每日需洗換兩次內(nèi)褲，口干口苦，舌淡紅苔白膩有齒印、舌體腫大，脈沉弱。曾服用補(bǔ)中益氣湯、易黃湯、養(yǎng)心湯、枳術(shù)丸等均療效甚微，證屬氣陰兩虛，三焦氣機(jī)失常。方劑：白術(shù)30g，枳實(shí)15g，黨參30g，砂仁20g，山楂15g，柴胡10g，五味子12g，石菖蒲10g，黃柏15g，菟絲子15g，丹參15g，川芎7g，薏苡仁20g，炙甘草10g。1劑，水煎兩服，砂仁后下。

二診：服藥后，有便意，一日四次大便、頻繁矢氣，其味腥臭，腰酸緩解，囑其續(xù)服3劑。

三診：患者精神佳，自感免疫力提高，期間受寒未曾感冒，黃帶減少，頭暈頭痛、口干口苦緩解，大便通暢且成形，夜尿減少，眼睛明亮，水腫現(xiàn)象消失，但仍時(shí)有小便失禁，多夢(mèng)。遂去川芎、丹參，加益智仁10g、熟地20g、牛膝15g、合歡皮15g，服7劑。

四診：諸證皆消，服香砂養(yǎng)胃丸善后，囑其忌生冷食物，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者陰虛內(nèi)熱則眼目干澀、口干口苦、多夢(mèng)；脾虛失運(yùn)，陽(yáng)明不降，故大便溏軟難解；三焦氣機(jī)紊亂，水液泛濫，故眼瞼、小腿浮腫、舌體腫大，苔白脈沉；濕濁下注郁而化熱故黃帶有異味；濕氣上蒙清竅，致氣滯血瘀，故頭暈頭痛；久病傷肝腎，故腰酸、月經(jīng)不調(diào)、情緒易激動(dòng)。 封髓丹中砂仁通達(dá)三焦水液以潤(rùn)腎燥，黃柏清相火利濕熱且堅(jiān)腎陰，封髓丹之義入陰陽(yáng)兩道而除濕，調(diào)節(jié)三焦水液代謝；枳術(shù)丸健脾化濕，理氣導(dǎo)滯，大便得下；石菖蒲芳香化濕通竅；山楂活血化瘀，與五味子、甘草合用酸甘化陰，有柔肝養(yǎng)陰之效；柴胡疏肝理氣；薏苡仁佐助黃柏清利下焦?jié)駸幔惠私z子、益智仁、丹參等補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)。藥味雖多但針對(duì)病機(jī)靈活配伍，諸證皆可迎刃而解。

2指迷茯苓丸加減驗(yàn)案

患者，女，52歲，2年前西醫(yī)檢查為直腸前突，手術(shù)后1年，便干難解，每日清晨自覺(jué)大便已到肛門(mén)處，憋悶難忍，需用開(kāi)塞露才能緩解。聞其語(yǔ)音綿軟無(wú)力，自述上臂酸軟懶動(dòng)，短氣心煩，口干口苦，飲水不多，胃納不佳，夜尿頻多，患有腰椎間盤(pán)突出，左腿怕冷且麻木脹疼，舌淡紅邊有齒印、舌根苔黃膩、舌底靜脈曲張，脈象沉小滑。證屬肝腎虧虛，氣虛痰凝，郁而化熱。 方劑：半夏12g，茯苓30g，生姜5片，枳殼15g，芒硝5g，黃芪20g，熟地20g，金櫻子12g，山茱萸15g，補(bǔ)骨脂9g，牛膝12g，桂枝12g，白芍15g。1劑，水煎兩服。

二診：服藥后，腹部腸鳴矢氣，大便解出，黃稀惡臭，自覺(jué)上臂酸軟緩解，胸中氣舒，胃納稍佳。效不更方，芒硝減為3g，黃芪、熟地均加至30g。續(xù)服3劑。

三診：患者自述氣色轉(zhuǎn)好，大便一天一次業(yè)已正常，且余癥皆已緩解。去芒硝，加砂仁10g，改茯苓為15g、枳殼為9g，續(xù)服5劑，大便正常，囑患者服用補(bǔ)中益氣丸善后。

按：患者病情看似癥狀復(fù)雜，但只需抓住其痰氣郁結(jié)化火的主要病機(jī)，頑疾自可消除。患者脾虛生痰留滯四肢，風(fēng)寒濕邪趁虛入侵，故聲低氣微、上臂酸軟懶動(dòng)，左腿麻木脹疼；痰濕郁結(jié)化火，阻滯氣機(jī)，故便秘難解，舌根黃膩，口干口苦，時(shí)有燥熱。方用指迷茯苓丸，半夏、生姜燥濕祛痰，重用茯苓導(dǎo)濕邪從小便而出，枳殼調(diào)暢氣機(jī)，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，使郁火痰結(jié)從大便而出，共呈燥濕和中、消痰通滯之效；黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和營(yíng)通痹；因患者月經(jīng)初斷，陰氣虧虛，故白芍用量略高于桂枝，有調(diào)和陰陽(yáng)之意；加熟地、金櫻子、山茱萸等補(bǔ)益肝腎，澀精止遺。需注意，芒硝作為攻下之藥，不可多用。

3半夏瀉心湯加減驗(yàn)案

患者，女，26歲，便秘5年，大便三四日一解，甚則一星期，矢氣少，曾服大承氣湯、增液湯、枳術(shù)丸及用開(kāi)塞露、酚酞片等中西藥，均療效甚微，就診前曾至省中醫(yī)院灌腸，大便亦不得解。觀其口不干，眠差，喉中如物堵塞，聲如悶鐘，胸脘痞悶，飲食稍多便覺(jué)痞塞更重，心情暴躁煩悶，小便不黃，舌暗苔白滑，舌底無(wú)靜脈曲張，月經(jīng)量少，脈沉滑細(xì)，此屬濕邪阻滯，氣機(jī)不暢。方劑：半夏12g，干姜9g，黃芩9g，黃連3g，砂仁12g，黨參15g，甘草6g，大棗7枚，熟大黃15g，枳殼9g，熟地15g。1劑，水煎兩服，砂仁后下。

二診：服藥后，自覺(jué)全身燥熱、出冷汗現(xiàn)象交替出現(xiàn)，持續(xù)10min左右，幾近昏厥。自行恢復(fù)后頓覺(jué)胸中氣順，胃脘部凸顯出雞蛋黃大小腫塊，夜間大便解出，粘膩難沖。舌苔白膩，脈沉滑，胃納稍佳，眠差。效不更方加瓜蔞20g，續(xù)服3劑。

三診：患者服第1劑后胃脘處腫塊消失，胃口佳，服3劑后，大便一兩天能解一次，喉中堵塞感緩解，但覺(jué)睡眠多夢(mèng)，扁桃體充血，有上火跡象，去干姜，改枳殼為15g，加厚樸9g、萊菔子6g、夜交藤15g，續(xù)服3劑。

四診：患者上火現(xiàn)象消失，睡眠轉(zhuǎn)好，自覺(jué)氣機(jī)通暢，大便粘膩但沖廁所已能沖掉，改黃芩為6g、熟地25g，續(xù)服5劑。

五診：服5劑后，大便已正常，喉中堵塞感幾近消失，胃納佳，舌苔薄，脈稍沉，囑其服異功散與六味地黃丸善后，現(xiàn)身體健康無(wú)虞。

按：因患者便秘初期，自食瓜梨冷飲之類(lèi)通便，致使?jié)裥澳郎薪梗璧K氣機(jī)，上下不通，故大便粘滯難解矢氣少、胸脘痞悶、喉中堵塞、脈象沉滑，法當(dāng)辛開(kāi)苦降，調(diào)暢氣機(jī)，半夏瀉心湯予之；服藥后，濕邪化解，氣機(jī)欲通，故身熱、冷汗出，致使陰陽(yáng)之氣一時(shí)不相順接，幾近昏厥，此乃三焦氣機(jī)欲通的現(xiàn)象，勿須驚慌，胃脘部出現(xiàn)腫塊并非病情加重，實(shí)乃內(nèi)伏濕邪松動(dòng)之產(chǎn)物，當(dāng)辨清真?zhèn)危胤讲蛔儯换颊唧w質(zhì)不適宜用干姜，故去干姜，重用枳殼辛開(kāi)苦降之功用，合厚樸、萊菔子燥濕導(dǎo)滯，降氣化痰，夜交藤養(yǎng)心安神，熟地滋陰養(yǎng)血通便，諸證迎刃而解。

4結(jié)語(yǔ)

大腸主降，《素問(wèn)》：“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉。”因此便秘的病機(jī)是大腸傳導(dǎo)功能失常所致。大腸主津，能吸收糟粕的津液使大便成形排出，有參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的功能，故大腸傳導(dǎo)功能失常主要由于水液代謝失常或氣機(jī)失調(diào)所致。從中醫(yī)整體觀角度出發(fā)，三焦水液代謝失常、痰火郁結(jié)或濕邪阻滯等均可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常，形成便秘，臨證時(shí)把握主要病機(jī)，根據(jù)不同兼證靈活化裁，自當(dāng)效如桴鼓。

征稿啟事

《江西中醫(yī)藥》所設(shè)的重點(diǎn)欄目有《明醫(yī)心鑒》、《滕王閣醫(yī)話》等。《明醫(yī)心鑒》以介紹名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)臨證心得為主，重點(diǎn)刊載中醫(yī)關(guān)于疑難病的診療經(jīng)驗(yàn)，要求觀點(diǎn)、方法新，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。《滕王閣醫(yī)話》主要反映中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床的一得之見(jiàn)，要求以小見(jiàn)大，有感而文，語(yǔ)言生動(dòng)流暢，可讀性強(qiáng)，富于知識(shí)性、趣味性。

(收稿日期：2014-11-05)編輯：秦小瓏

中圖分類(lèi)號(hào)：R245

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

作者簡(jiǎn)介：★劉易*劉易(1989-)，女，碩士。研究方向：中醫(yī)診斷學(xué)。Tel：13824472765，E-mail：656038600@qq.com。(廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州 510006)