益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭40例

★ 史默怡 李志鴻 鄧曉威 金娟 隋艷波＊＊ (.黑龍江中醫藥大學 哈爾濱50000;.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 哈爾濱50000)

慢性心力衰竭是由原發性心肌損害或長期過高的壓力負荷導致心臟的舒張和收縮功能障礙，使心臟的泵血功能降低，無法滿足組織、器官的生理功能和代謝需要而出現的一組臨床癥狀，一般主要以乏力、呼吸困難、液體潴留為特征。歐洲心臟病學會對51個國家的調查研究發現:心力衰竭總患病率為2% ～3%，在70～80歲的老年人群中，高達10% ～20%［1］。心力衰竭患者病情易反復，且5年心力衰竭患者病死率與惡性腫瘤患者相仿，嚴重危害人類生命健康。近年來中西醫結合方法治療心衰取得了良好療效。“益氣溫陽，活血利水”是劉莉教授治療心衰的經驗。通過臨床觀察我科慢性心力衰竭患者80例，結果發現益氣溫陽活血利水方聯合西藥治療心衰優于單純西藥對照組，現報道如下。

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 根據患者的基礎心臟病史、癥狀、體征及實驗室檢查，符合Framingham標準。按美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級。

1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，納入心肺氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛及氣虛血瘀證。主證:心悸，氣短，氣喘或不得臥，乏力，活動后加重，身寒肢冷，畏寒，面肢浮腫，胸肋作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊。次證:尿少浮腫，腹脹便溏，尿少或伴胸水腹水，口唇青紫。舌脈:舌質淡或胖，邊緣齒痕或瘀斑瘀點，脈沉細或沉遲或結代。

1.3 納入標準 西醫診斷符合慢性心衰診斷標準，符合NYHA心功能分級II～III級患者;中醫診斷符合心腎陽虛證，或陽虛水泛證，或心肺氣虛證，或氣虛血瘀證;年齡在50～80歲之間，病情穩定，一周內未服用過其他改善心衰的中藥或西藥;患者簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 具有重度心力衰竭、急性心肌梗死、不穩定型心絞痛等不宜納入的病情危重患者;妊娠或哺乳期婦女、過敏體質者;嚴重肝、腎功能不全，內分泌及造血系統疾病等患者;精神異常及不愿意合作患者;具有增加死亡率因素患者;3個月內參加過其它研究患者。

2 一般資料

選取2008年5月－2013年12月我科住院患者80例。入院時先進行心功能分級，再按隨機數字表隨機分組，分成觀察組和對照組。觀察組40例:其中女22例、男18例，年齡50～75歲，平均65.8歲;心功能II級22例，心功能III級18例;肺源性心臟病2例，風心臟病1例，高血壓性心臟病23例，冠心病13例，擴張性心肌病1例。對照組40例:其中女20例、男20例，年齡50～75歲，平均69歲;肺源性心臟病1例，風心臟病2例，高血壓性心臟病22例，冠心病13例，擴張性心肌病2例。觀察組及對照組在年齡、性別、病因病程及心衰程度基線資料方面比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 按《心力衰竭診斷及治療指南2014》中的標準抗心衰治療，包括:去除誘發因素，改善生活方式，休息，吸氧，限制鈉鹽、水的攝入，合理使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻斷藥等。

3.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予中藥湯劑。湯劑基礎方如下:白人參20g，黃芪20g，桂枝10g，丹參 15g，白術 15g，茯苓 20g，淫羊藿 20g，益母草15g，仙鶴草30g，葶藶子15g，甘草10g。水煎服，日1劑，早晚分服，一療程為28d。

4 觀察指標及判定標準

4.1 心力衰竭評判標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》的評判標準判定。顯效:心力衰竭基本控制，心功能提高2級以上，癥狀體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能提高1級但不及2級，癥狀體征及各項檢查有所改善;無效:心功能提高不及1級，甚至惡化［2］。

4.2 中醫證候積分評定標準 按《中藥新藥臨床研究指導原則》納入心腎陽虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證。證候積分按輕、中、重主證記2、4、6分，次證記 1、2、3 分。中醫癥候療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》的評判標準判定。顯效:主次癥基本完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%;有效:治療后證候積分減少≥30%;無效:治療后證候積分減少不足30%;加重:治療后積分超過治療前積分［2］。

4.3 觀察方法 療效指標、中醫證候分析、超聲檢查、6分鐘步行實驗，治療前后測定一次BNP;同時觀察安全性指標，包括血、尿、便常規、肝功、腎功等檢查。6分鐘步行實驗方法:囑患者在已測定50m距離來回步行，測定6min行走距離，中間允許休息調節步伐，直至可以再次行走，到時間為止。終止標準:當患者出現明顯心絞痛、眩暈、呼吸困難、心律失常、心率加快、血壓下降20mmHg時終止實驗。

5 統計學方法

6 治療結果

6.1 心功能比較 見表1。

表1 心功能比較(n=40) 例

6.2 中醫證候療效比較 見表2。

表2 中醫證候療效比較(n=40) 例

6.3 對左室射血分數的影響 見表3。

表3 對左室射血分數的影響(±s，n=40)分

表3 對左室射血分數的影響(±s，n=40)分

注:與本組治療前比較，※P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 39.62 ±4.50 51.78 ±5.57※對照組 40.92 ±3.39 47.53 ±4.74※△

6.4 6分鐘步行實驗及BNP比較 見表4。

表46 分鐘步行實驗及BNP比較(±s，n=40)

表46 分鐘步行實驗及BNP比較(±s，n=40)

注:與本組治療前比較，※P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 6分鐘步行實驗/m BNP/pg·mL －1觀察組 治療前246.36 ±43.65 497.25 ±88.16治療后 442.33 ±54.37※△ 210.73±46.81※△對照組 治療前 255.62±50.13 511.23±89.74治療后 368.12±55.26※ 277.44±42.22※

6.5 安全性評價 在治療過程中未見不良反應。肝功、腎功及血、尿常規等安全性指標治療前后無明顯異常。

7 討論

心力衰竭屬于中醫學“怔忡”“水腫”“喘證”范疇，我國國家標準《中醫臨床診療術語》將其定名為“心衰”。本病為本虛標實，以虛為本，瘀血水濕為標，臟腑辨證與心、肺、腎相關，以心腎陽虛為主。年老體虛久病則至氣虛，陽虛為氣虛之漸，氣虛無以推動血液，瘀血內生，痹阻心脈;腎主水，功能失調則發為水腫。此方為劉莉教授經驗用方，以益氣溫陽活血利水為法:人參、黃芪、白術益氣;丹參、益母草活血化瘀利水;附子為補命門之火之要藥，助陽補火;葶藶子瀉肺平喘利水氣，且葶藶子與附子一升一降、一補一瀉，調達氣機助利水之力;桂枝溫通心陽，平沖降逆。現代藥理研究發現，人參、黃芪、附子有正性肌力作用，可分別提高兒茶酚胺釋放，抑制磷酸二酯酶活性，提高心肌耗氧量［3］。楊冬花等［4］研究益氣溫陽活血方對阿霉素造心衰大鼠模型血管緊張素II的影響發現，此方可降低血管緊張素II水平。何威等［5］通過體外培養方法模擬體內微環境，誘導hMSCs向內皮細胞表型分化，發現經人參皂甙Rg1培養后，hMSCs細胞在形態、基因及蛋白表達上均顯示出血管內皮細胞特征的表型，且這種作用隨人參皂甙的計量增加而增強。郭自強等［6］通過研究活血藥對乳鼠心肌細胞和心肌成纖維細胞內鈣離子濃度的影響發現，活血藥可明顯抑制由血管緊張素II誘導的心肌細胞和心肌成纖維細胞內鈣離子濃度的升高，從而抑制心肌細胞肥大和成纖維細胞增殖。王辰等［7］通過多中心、隨機、雙盲、安慰劑方法對265例符合氣虛血瘀水停患者進行臨床觀察，觀察組和對照組均采用規范西藥治療，觀察組在西藥治療基礎上加用益氣活血利水方“參草通脈顆粒”，療程12周。結果顯示:觀察組NYHA心功能分級總有效率和中醫證候積分總有效率均明顯高于對照組，觀察組LVEF增加值明顯大于對照組，結果具有統計學意義。張艷等［8］通過結扎大鼠冠狀動脈再進行饑餓及心力衰竭式游泳造成大鼠慢性心衰模型，觀察益氣活血復方對心衰大鼠血小板活化的影響，結果:中藥觀察組可降低慢性心衰大鼠左室收縮末期容積、左室舒張末期容積，升高左心室射血分數(LVEF)、SV;降低血清中血栓素B2(TXB2)、降纖酶原抑制物(PAI－I)的含量。多方基礎研究發現，中醫藥治療慢性心衰是從多途徑多靶點實現的，可以改善內分泌系統、調節細胞外蛋白酶、促進血管新生、調節基因表達、動員及誘導骨髓干細胞分化等［9］。同時，中醫學強調整體觀念，注重機體內在平衡和自身的調節［10］，通過中醫辨證實現對患者的個體化治療，以此突出中醫治療疾病優勢。本研究發現，益氣溫陽活血利水法治療慢性心力衰竭具有良好效果，可明顯改善患者癥狀體征，增加活動耐力，提高左室射血分數，降低BNP水平，并且安全有效。此方發揮了中醫學在疾病治療上的優勢，但臨床治療不可完全拘泥，應隨證治之。

［1］Dickstein k，Cohen－solal A ，Filippatos G，et al.ESC guide－lines for the diagnosis and treatment of acute chronic heart failure 2008 The Taskment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC and endorsed by the European Society of endorsed by the European Society OF Intensive Care Medicine［J］.Eur J Heart Fail，2008，10(10):933－989.

［2］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.2002:87－95.

［3］劉軍.芪心合劑治療慢性心力衰竭氣虛血瘀陽虛水泛證臨床研究［D］.南京:南京中醫藥大學，2007.

［4］楊冬花，付蓉，羅建華，等.益氣溫陽活血方對早期心力衰竭大鼠血管緊張素II和醛固酮的影響［J］.中國老年學雜志，2011，7(31):2 372－2 474.

［5］何威，楊旭輝，林秋雄，等.人參皂甙Rg1對體外微環境誘導人骨髓間充質干細胞成血管內皮樣細胞分化的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2010，30(11):1 201 －1 205.

［6］郭自強，王碩仁，朱陵群.活血藥對血管緊張素II致心肌肥大細胞內鈣濃度變化的影響［J］.環球中醫藥，2009，2(2):99 －101.

［7］王辰，張艷，宮麗鴻.參草通脈顆粒治療慢性心力衰竭的多中心隨機雙盲平行對照研究［J］.中國中西醫結合雜志，2012，32(5):612－615.

［8］Zhang Yan，hai Li，song Ting － ting，et al.Yiqihuoxue compound on plateletactivation in chronic heart failure in mice study［J］.World Integrative Medicine，2008，3(4):198 －200.

［9］王靜，吳時達.中醫藥防治心室重塑的研究現狀與展望［J］.中國中西醫結合雜志，2012，6(32):855 －858.

［10］杜健鵬，史大卓.中醫藥學治療慢性病的優勢和對現代醫學診療模式的啟示［J］.北京中醫藥，2010，29(4):271 －273.