從心肺腎同治頑固性心衰*

★ 陳 芳 何懷陽 黃 琳 容 超 (.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科 南昌330006)

頑固性心力衰竭又稱為難治性心衰，是臨床上常見的危急重癥，預(yù)后不佳［1－2］。經(jīng)典所載的頑固性心衰是指經(jīng)休息、限水限鹽、給予利尿劑和強心劑后，仍難以控制的心衰。患者的癥狀難以改善，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。古代中醫(yī)對心衰沒有完全的定義，但對心衰相關(guān)的癥狀及相關(guān)的治療早有描述，今從經(jīng)典中尋求頑固性心衰的治療。

1 經(jīng)絡(luò)相關(guān)

經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。十二經(jīng)脈內(nèi)屬于府藏，即指其內(nèi)行部分。十二經(jīng)脈的循行有一定的方向，形成“脈行之逆順”。這種“脈行之逆順”，后來稱為“流注”。十二經(jīng)脈主運行氣血，有了逆順，十二經(jīng)脈就構(gòu)成“如環(huán)無端”的氣血流注關(guān)系［3］。《靈樞·逆順肥瘦》曰:“手之三陰從藏走手……足之三陰從足走腹(胸)。”即手三陰聯(lián)系于胸部，其內(nèi)屬于肺、心包、心。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈，起于心中，出于心系……其直者，復(fù)從心系卻上肺……”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手厥陰心包絡(luò)之脈，起于心胸中，出屬心包絡(luò)，其支者，循胸出脅，下腋三寸，上抵腋下……”他們之間的氣血流注相互連通，就如同肺循環(huán)(右循環(huán))。足三陰聯(lián)系于腹(胸)部，其內(nèi)屬于脾、肝、腎。《靈樞·營氣》曰:“循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”。《靈樞·衛(wèi)氣行》曰:“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心。”《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“營在脈中，衛(wèi)在脈外。”人體的營衛(wèi)之氣是在腎經(jīng)為主的足三陰與心經(jīng)為主的手三陰之間的流注，從經(jīng)脈中體現(xiàn)“心腎相關(guān)”。十二經(jīng)脈正常的流注，除逆順走向之外，還有相銜接。其中手足三陰經(jīng)在胸部銜接，手少陰心經(jīng)與足太陰脾經(jīng)交接于心中，手厥陰心包經(jīng)與足少陰腎經(jīng)交接于胸中，手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)交接于肺中。手足三陰經(jīng)之間的氣血流注與銜接就如同現(xiàn)代的體循環(huán)(左循環(huán))。這就是所謂的“陰脈營其藏”。

《靈樞·脹論》曰:“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。肺脹者，虛滿而喘咳……”，心脹、肺脹描述的煩躁、乏力、夜寐困難、胸悶、氣喘、咳嗽等癥狀和現(xiàn)代的左心衰竭的癥狀相似。“脹者焉生?何因而有……衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，四時循序，五谷乃化。然后厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相博，乃和為脹也”。這里闡述了心脹、肺脹的病因、病機。氣血流注循經(jīng)順行，則陰陽五臟調(diào)和。當(dāng)氣血流注受阻，則氣血逆行，當(dāng)遇寒邪等邪氣，正邪相爭，則出現(xiàn)心脹、肺脹。就如同冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期，由于長期舒張功能障礙，使左心室充盈壓增高，使肺靜脈的血流向左心房和左心室受阻，而導(dǎo)致肺靜脈瘀血，遇到呼吸道感染或過度勞累等而誘發(fā)心衰。

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈……是動則病嗌干心痛，渴而欲飲……是主心所生病者，目黃脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥，掌中熱痛。”心絞痛出現(xiàn)的放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)小指，或至頸、咽或下頜部，與手少陰心經(jīng)之脈循行之處密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手厥陰心包絡(luò)之脈……是動甚則胸脅支滿，心中憺憺大動……是主脈所生病者，煩心心痛……”。早期心功能降低出現(xiàn)的胸悶痛，心悸，煩躁等都是心經(jīng)、心包經(jīng)所屬之病。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳，……是主肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿，氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變。”接著心功能不全出現(xiàn)的咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等肺經(jīng)密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中，是動則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之……是主腎所生病者，口熱舌干，煩心心痛……”腎經(jīng)與肺經(jīng)、心經(jīng)相互交接，最后共同匯于胸中，他們在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，即氣血相通，功能上也相互影響。所以晚期心衰出現(xiàn)的食欲不振，咯血，乏力，疲倦，心慌，端坐呼吸，胸悶痛，煩躁等也與腎經(jīng)密切相關(guān)。

2 五臟相關(guān)

“肺朝百脈，主氣，司呼吸”“心主血脈”“腎主納氣”，氣血的運行與心肺腎密切相關(guān)。血液行于脈中，血液的生成和運行依賴于心氣的推動。心主火，為陽中之陽，意在說明心以陽氣為用，心之陽氣推動血液的運行。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流。”心陽氣虛，血液運行無力，氣血不通，則血液瘀滯。則出現(xiàn)唇紫，舌質(zhì)紫暗，頸部及舌下青筋顯露，爪甲紫暗，脅下痞塊，脈沉細(xì)澀。《金匱要略》曰:“血不利則為水。”陽氣虧虛、血瘀日久都影響水液輸布障礙而停聚成飲。飲邪停積于肺、心包、胸脅、胃腸、四肢，出現(xiàn)胸悶心悸、氣短不能平臥，咳嗽、脘腹痞脹、納差，肢體沉重、浮腫或小便不利等一系列全心衰竭的癥狀。“濕勝則陽微”，濕邪過勝亦使陽氣日漸衰竭。心為君火，腎為相火，君相安位，心陽充盛，則相火亦旺。反之，心陽虛，久及腎陽虛，最終心腎陽虛。所有心衰的演變，由開始的心陽虧虛，屬于本虛，引起血瘀、水飲等標(biāo)實，標(biāo)實日久引起多臟腑的虧虛，最后形成本虛、標(biāo)實并重，心腎陽虛，痰飲、瘀血阻滯，即形成了頑固性心衰。《素問·玉機真臟論》指出:“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。五臟傳變中也可以看出心腎同病屬于心衰晚期［4］。

3 治療

《難經(jīng)·五十三難》曰:“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。”心衰晚期，五臟俱病，傳至心腎同病時，難治矣。此時已屬于心腎陽虛，飲、瘀內(nèi)停。治療以益氣溫陽活血利水為主。吾師應(yīng)用固本救心方從心肺腎同治，取得較好的效果［5］。方中附子辛、甘、大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，助心陽以通脈，補腎陽以益火，補心腎陽虛，為君藥。黨參甘、平，歸脾、肺經(jīng)，善補肺氣，為君藥。《靈樞·脹論》曰:“無問虛實，工在疾瀉……其于脹也，當(dāng)泄不泄，氣故不下，必更其道，氣下乃止，不下復(fù)始……”意在說明當(dāng)飲停胸脅，阻礙氣機，當(dāng)以葶藶子瀉肺行水，下氣平喘，茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，共驅(qū)飲邪，麥冬、五味子助黨參益氣養(yǎng)陰，“丹參，主心腹邪氣，止煩滿，益氣，降而行血”，歸心經(jīng)，活血化瘀通絡(luò)，以上共為臣藥，肉桂、生姜助附子溫腎助陽，白芍利小便以行水氣，防附子燥熱傷陰，共為佐藥，大棗、炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。當(dāng)下肢腫甚者加澤瀉、澤蘭利水滲濕，胸脅疼痛、口干口苦者加柴胡、茵陳疏肝利膽。瘀血重者加紅景天、紅花等活血化瘀。

［1］Kannel WB.Vital epidemiology clues in heart failure［J］.JClin Epidemiol，2000，53:229 －235.

［2］Macintyre L，Cape well S，Ste wart S，etal.Evidence of umproving prognosis in heart failure:trends in case fatality in 66547 patients hospitallized between 1986 and 1995［J］.Circulation，2000，102:1 126－1 131.

［3］沈?qū)W勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:7.

［4］何懷陽，黃春林.心衰中醫(yī)病機探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(4):413.

［5］何懷陽.固本救心方提高心衰患者生活質(zhì)量的隨機對照研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20(12):3 006 －3 007.