新醫(yī)改下病例組合資金模型淺析

尚志君

病例組合資金模型在國(guó)外已經(jīng)證實(shí)為較為理想的醫(yī)療付費(fèi)模型，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)改革有一定的借鑒意義。

1 病例組合資金模型概念

病例組合資金模型是以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)為主要依據(jù)的一種醫(yī)療付費(fèi)模型。是在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測(cè)算制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)先支付的一種方法。病例組合資金模型主要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強(qiáng)度所制定的一套病人分類方案。其分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，同時(shí)考慮手術(shù)操作，并發(fā)癥與合并癥的嚴(yán)重程度、年齡等因素對(duì)其的影響［1］。病例組合資金模型本質(zhì)上是一種政府向醫(yī)院分配資金的工具。使用這種工具能夠使政府了解特定治療的真實(shí)成本，從而為醫(yī)院制定合理的支付價(jià)格，保證衛(wèi)生資源的相對(duì)公平分配。還能夠?yàn)榉治黾膊『退劳鰯?shù)據(jù)提供可靠的依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控和提高。還能夠正確識(shí)別醫(yī)院的工作效率，為醫(yī)院績(jī)效評(píng)估提供一個(gè)符合邏輯、合理的公平的基礎(chǔ)，從而提高衛(wèi)生管理水平。

2 實(shí)施病例組合資金模型所面臨的挑戰(zhàn)和問題

國(guó)外的實(shí)踐證明，病例組合資金模型是較為理想的醫(yī)療付費(fèi)模型。但由于我國(guó)醫(yī)療發(fā)展水平以及衛(wèi)生若明若昧的差異，我國(guó)實(shí)行DRGs會(huì)有一定的難度。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2．1 病例組合資金模式在中國(guó)推廣需要一個(gè)認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)過程 這種資金模式在中國(guó)推廣需要注意的問題有:(1)中國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，各地政府財(cái)政收入和居民人均收入相差很大，導(dǎo)致政府和居民的承受能力有很大差異。(2)中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡，有特級(jí)、三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)(衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)等，各機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的成本以及收費(fèi)價(jià)格都不相同，而且有很大差別，因此，難以建立統(tǒng)一的資金分配標(biāo)準(zhǔn)。(3)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不均衡，有職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等，各地區(qū)、各類保險(xiǎn)的支付能力有很大差異。中國(guó)研究病例組合資金模式不能完全照搬國(guó)外的辦法，而要結(jié)合中國(guó)國(guó)情，分析具體情況，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院的現(xiàn)狀及運(yùn)行特點(diǎn)，研究和實(shí)施病例組合資金模式還需要考慮信息系統(tǒng)的統(tǒng)一完善、醫(yī)療資源消耗的度量、疾病嚴(yán)重程度的度量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及疾病的分組是否具有臨床的相關(guān)性和可操作性，研制出適合中國(guó)的疾病分類系統(tǒng)。并在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)相關(guān)的專業(yè)和課程，組織醫(yī)院工作人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，逐步推廣病例組合資金模式。

2．2 與病例組合資金模式相關(guān)的技術(shù)問題需要解決 首先，病例組合資金模型需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立完善的衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)。但目前我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)還不夠健全，信息化程度仍參差不齊，且各部門的信息存在孤島效應(yīng)，難以集中統(tǒng)一起來。其次，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫與疾病編碼還未完全統(tǒng)一，在實(shí)際應(yīng)用中還存在諸多矛盾和問題。第三，目前我國(guó)醫(yī)療成本核算仍以病種費(fèi)用為根據(jù)，但這種測(cè)算出來的病種成本在不同地區(qū)、不同級(jí)別甚至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較大的差異，實(shí)施起來還存在很多困難。第四，在目前的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)還不利于病例組合資金模型的實(shí)施，病例組合資金模型為了更有效地保證患者權(quán)益，更有效地利用衛(wèi)生資源，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)病例組合資金模型和要求，這在我國(guó)還需要一個(gè)磨合的過程。最后，實(shí)施病例組合資金補(bǔ)償方式需要相關(guān)的信息專業(yè)人員。但目前許多醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病編碼及信息分類還比較陌生，這還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員加大學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的力度。

2．3 病例組合資金模式與中國(guó)衛(wèi)生體制的矛盾尚需解決 第一，目前我國(guó)衛(wèi)生體制仍以公立性醫(yī)院為主，但是公立醫(yī)院政府投入、運(yùn)行機(jī)制、管理體制及治理結(jié)構(gòu)仍需要進(jìn)一步的改革完善。這種現(xiàn)狀造成我國(guó)不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間、不同級(jí)別以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在巨大的差異。而依據(jù)DRGs的原理是按照成本來核算的資金投入工具，不管是哪一級(jí)的醫(yī)院，不管這個(gè)醫(yī)院在什么地方，處于同一個(gè)DRGs組中的投入應(yīng)該是一樣的。顯然這樣一種原理在中國(guó)并不適用。對(duì)于中國(guó)來說，需要考慮不同級(jí)別醫(yī)院之間、不同地區(qū)醫(yī)院之間存在著巨大的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和成本差異問題應(yīng)怎樣解決［2］。第二，目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)安全與質(zhì)量的監(jiān)管還需進(jìn)一步強(qiáng)化。病例組合資金模型的應(yīng)用能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力降低醫(yī)療成本，在目前衛(wèi)生投入不足以及監(jiān)管機(jī)制不健全的情況下有可能影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因此，采用病例組合資金模型的同時(shí)還要考慮如何加強(qiáng)監(jiān)管，在控制醫(yī)療服務(wù)支出的同時(shí)，改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的效率、保證衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

3 實(shí)施病例組合資金模型所需要的準(zhǔn)備工作

目前，按DRGs付費(fèi)在我國(guó)試點(diǎn)應(yīng)用的條件已經(jīng)初步具備，但國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明病例組合資金模型應(yīng)慎重考慮引用，前期應(yīng)做好大量的準(zhǔn)備工作。

3．1 強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費(fèi)制度改革中的主導(dǎo) 病例組合資金模型的實(shí)施必然引起我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)制度的變革，而醫(yī)療付費(fèi)制度的變革與我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革則是緊密相連，牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此病例組合資金模型的有效實(shí)施，必然有賴于政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用。第二，實(shí)施病例組合資金模型有賴于政府衛(wèi)生行政部門制定符合我國(guó)國(guó)情的、統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)編碼系統(tǒng)，以及全國(guó)性的全病種臨床診療規(guī)范，以保障病例組合資金模型能夠在全國(guó)范圍內(nèi)有效實(shí)施。同時(shí)，政府衛(wèi)生行政部門還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理，協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)院利益分配，在制定相同病種的診療價(jià)格時(shí)，對(duì)于不同地區(qū)、不同規(guī)模的醫(yī)院以及專科、綜合醫(yī)院進(jìn)行合理的差別定價(jià)。只有這樣，才能保障醫(yī)療資源的充分合理利用和各級(jí)醫(yī)院的合理利益，才能更好地使DRCs發(fā)揮緩解群眾“看病貴”的作用．而不是引發(fā)新一輪的“看病難”危機(jī)［3］。

3．2 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)支付系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì) 我國(guó)推行DRGs，首先要做好思想觀念、管理和技術(shù)準(zhǔn)備;其次需要規(guī)范中國(guó)DRGs的系統(tǒng)框架、DRGs分組原則、中國(guó)DRGs支付相對(duì)值、信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、推行DRGs的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度;同時(shí)需要將風(fēng)險(xiǎn)管理理念融入DRGs的設(shè)計(jì)與實(shí)施全過程，為我國(guó)建立比較完善的醫(yī)療服務(wù)支付制度提供有益的探索和成功的經(jīng)驗(yàn)。通過改革，推進(jìn)我國(guó)的付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到按人頭、按病種、按床日付費(fèi)發(fā)展成為住院支付以DRGs為主，按項(xiàng)目、按床日和按人頭多種支付方式并存的支付制度。

3．3 加快信息化建設(shè)保障DRGs實(shí)施的可持續(xù)病例組合資金模型的順利開展必然需要各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快信息化建設(shè)，保障病例組合資金模型的硬件配備。這就要求衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完善患者電子檔案系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門之間的信息交流與共享。同時(shí)在衛(wèi)生管理部門的引導(dǎo)下，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)部門等部門的信息聯(lián)系，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)監(jiān)督評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，以保證病例組合資金模型的有效實(shí)施。此外，加強(qiáng)信息建設(shè)的同時(shí)，要分層次、分階段對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例組合資金模型、DRGs系統(tǒng)、疾病編碼的認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)生電子病歷的書寫以及臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用，以保障病例組合資金模型的有效、可持續(xù)實(shí)施。

3．4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施病例組合資金模型的保障措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs系統(tǒng)，除了加強(qiáng)信息化建設(shè)的同時(shí)還需要進(jìn)行相應(yīng)的配套保障措施。實(shí)施病例組合資金模型還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升精細(xì)化管理水平，要加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，建立健全成本核算體系，逐步實(shí)現(xiàn)全成本管理和病種成本管理。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要建立臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督與審查機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督和管理，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床路徑等方法不斷促進(jìn)診療行為的科學(xué)化、規(guī)范化，還可通過設(shè)置一定的獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員保證醫(yī)療安全，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 朱濱海．研究利實(shí)施DRGs時(shí)應(yīng)考慮的若干問題［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7):456 －459．

2 Judith Healy．衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量的規(guī)制［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7A):2069 －2070．

3 魏萬(wàn)宏．國(guó)外DRGs付費(fèi)制度對(duì)我國(guó)疾病付費(fèi)模型的啟示［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012:33(11A):45－46．