從吳門醫派絡病學說論治盆腔炎性疾病后遺癥

顧 靈 許小鳳 葛 華 涂春艷

（蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009）

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病的遺留病變，反復遷延日久，以往稱為慢性盆腔炎。本病主要表現為下腹部疼痛或墜脹痛，痛連腰骶，常在勞累、性交后及月經前后加劇或復發。中醫認為本病常見病因為濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀和腎虛血瘀[1]，其中均離不開“瘀滯”。本文從吳門醫派絡病學說入手，闡述盆腔炎性疾病后遺癥“瘀滯”的相關發病機制，從而探討其辨治思路。

1 絡病學說與盆腔炎性疾病后遺癥相關的理論依據

吳中地處長江下游、太湖之濱，春秋戰國時期的吳國曾建都于此，始有“吳中”之稱，吳地的中醫向稱吳醫。吳門醫派是中醫學一個重要的學術流派，其理論體系及臨床實踐獨樹一幟，在祖國醫學發展的歷史長河中發揮了舉足輕重的作用。吳門醫派絡病學說源自于《黃帝內經》經絡理論，該書首先提出了絡脈的概念和分布，如《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”[2]176，《靈樞·經脈》曰：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見······諸脈之伏而常見者，皆絡脈也”[2]263，并認為絡脈病變是病久邪深的絡病歸宿，如《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。”[2]33吳中清代名醫葉天士，不僅為溫病學泰斗，更是雜病大家。其將《內經》中有關“絡病”的認識，融入雜病的論治中，所著《臨證指南醫案》中收治病案2562例，其中與絡病治驗有關者239例，可見其對絡病的認識匠心獨運。書中提出“大凡經主氣，絡主血。久病血瘀”[3]246，強調絡病主要病機以絡脈阻滯為特點，多種經脈臟腑久病均可由氣及血，血傷入絡，或者由經傳絡、絡病累血而表現出絡脈阻滯的共同病機。又云：“絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”[3]254且絡因邪閉，不通則痛，或絡虛則痛。葉氏認為病久痛久則入血絡，即體現了絡病的病程較長、病勢纏綿、經久難愈的特點。盆腔炎性疾病后遺癥的主要臨床癥候為疼痛，且反復進退，耗傷氣血。中醫認為素體虛弱，正氣未復，風寒濕熱、蟲毒之邪乘虛內侵，致氣機不暢，瘀血阻滯，蘊結胞宮、胞脈，從而胞脈受阻，不通則痛，發為此病。西醫認為盆腔炎性疾病后遺癥主要的病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[4]，這與絡病學的基本理論也相吻合，均是由絡脈病變引起的病理過程。故盆腔炎性疾病后遺癥可歸屬于絡病范疇。

2 絡脈瘀滯是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病理

盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機是正氣未復，余邪未盡，風寒濕熱、蟲毒之邪乘虛內侵，致氣機不暢，瘀血阻絡，蘊結胞宮、胞脈，反復進退，耗傷氣血，纏綿難愈。故瘀阻絡脈貫穿于疾病的全過程，而通絡藥物的使用在本病的治療過程中也發揮了較大的作用，如現代醫家許潤三用少腹通絡顆粒治療盆腔炎性疾病后遺癥療效顯著[5]。根據患者全身與局部癥狀，并結合體質情況、舌脈，可將本病辨為濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀和腎虛血瘀五個證型。

2.1 濕熱瘀結 此為濕熱之邪內侵，余邪未盡，正氣未復，氣血受阻，濕熱瘀血內結，滯于胞宮、胞脈，發為少腹疼痛拒按；瘀滯胞脈，胞脈系于腎，故痛連腰骶；經行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，正不勝邪，則疼痛加重；邪正交爭，病勢進退，則低熱起伏；濕熱下注，傷及任帶，則帶下量多，色黃質黏稠；濕熱瘀結內傷，則胸悶納呆、口干便溏或秘結，小便黃赤。

2.2 氣滯血瘀 患者濕熱余毒未清，留滯于胞宮胞脈，阻礙氣機，血行不暢；或素多抑郁，肝氣郁結，氣滯則血瘀，停于沖任、胞宮，脈絡不通，不通則痛，故少腹部脹痛或刺痛；經行氣血變化急驟，瘀滯更甚，故經行疼痛加重；瘀血阻滯，血不循經，故經來量多夾血塊；任帶失約則帶下量多；氣血失調，沖任不能相資，故久不受孕；肝脈不舒，氣機不利，則情志抑郁，乳房脹痛。

2.3 寒濕凝滯 患者素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化；或素有濕邪，濕從寒化，則寒濕內結，阻滯氣血，寒凝瘀滯胞宮、胞脈，發為小腹冷痛，經行氣血凝滯更甚，故經行腹痛加重；寒凝得熱暫通，故得熱痛緩；寒凝血滯，故經行延后，量少色暗；濕邪下注傷及任帶，則帶下淋漓；寒傷陽氣，陽氣不振，則神疲乏力，腰骶冷痛，宮寒不孕，小便頻數。

2.4 氣虛血瘀 患者素體氣虛，或久病不愈，正氣受損，余邪滯留，或外邪乘虛侵入，與血相搏，滯于沖任、胞宮，從而發為下腹疼痛結塊。氣虛攝血無力，故經行量多，色暗有塊；氣虛津液不化，水濕下注，則帶下量多；中氣不足則神疲乏力，食少納呆。

2.5 腎虛血瘀 患者先天腎氣不足或房勞多產傷腎，腎虛沖任失調，氣血失和，瘀滯而為腎虛血瘀；或瘀血日久，化精乏源，亦可成腎虛血瘀，瘀血阻滯沖任、胞宮，故下腹疼痛、胞中結塊；瘀血阻滯，血不循經，故月經量多，或瘀血阻滯，血行不暢，故月經量少，色紫暗有塊；腎虛任帶失約，帶下量多質稀。

根據絡病理論，致病因素傷及絡脈導致絡病時，就會表現出與絡脈生理結構和氣血循行特點相適應的病機特點，即形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡病病機特點[6]，這也是造成盆腔炎性疾病后遺癥病程較長、頻繁復發的原因。

3 盆腔炎性疾病后遺癥的辨治

盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機是病久入絡，絡脈不通，不通則痛，故絡以通為用是本病的治療原則。根據盆腔炎性疾病后遺癥“不通”的病因病機特點，可選擇不同的通絡治法，一方面入絡搜邪，另一方面可助他藥直達病所，逐邪而出。

3.1 濕熱瘀結 治以清熱利濕、化瘀止痛通絡，銀甲丸主之。方中生蒲黃活血化瘀，忍冬藤、紅藤為藤類藥，鱉甲為蟲類藥，均具有通絡的療效，輔以蒲公英、紫花地丁、大青葉清熱解毒，升麻、桔梗理氣止痛。

3.2 氣滯血瘀 《本草經疏》云：“五味之中，惟辛通四氣”，葉天士認為“病在絡脈，例用辛香”，“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”[3]240，故治療以辛通之法為主，予理氣止痛、活血化瘀通絡，膈下逐瘀湯主之。常用藥物有當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、烏藥、桂枝、香附等辛香通絡之品。

3.3 寒濕凝滯 治以祛寒除濕、化瘀止痛通絡，少腹逐瘀湯主之。常用藥物有小茴香、干姜、沒藥、當歸、川芎、肉桂等辛溫通絡之品。

3.4 氣虛血瘀 治以益氣健脾、化瘀止痛通絡，理沖湯主之。對于痹阻胞絡之瘀血，非三棱、莪術等破血之品不能取效。《醫學衷中參西錄》[7]指出“三棱：氣味俱淡，微有辛意。莪術：味微苦，氣微香，亦微有辛意。性皆微溫，為化瘀要藥”。其常用藥物有三棱、莪術、天花粉、雞內金等破瘀散結之品，又因患者素體氣虛，破血之藥久用亦傷正氣，故于方中加用黨參、黃芪、白術、山藥等扶正之藥，以免損傷正氣。

3.5 腎虛血瘀 葉天士有云：“大凡絡虛，通補最宜”[3]881，又指出治療當“辛甘溫補，佐以流行經絡”。故治以溫腎助陽、活血止痛通絡為主，方以溫胞飲和失笑散加減。常用藥物有黨參、黃芪、白術、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉桂等，并適當加用丹參、川芎等活血通絡之品。

4 驗案舉例

李某，女，38歲。2015年4月19日初診。

患者下腹隱痛反復發作半年，加重2月。近半年時有下腹痛，自覺腹部涼而喜溫，伴腰骶冷痛，得溫痛減，遇寒或勞累加劇，近2月來諸癥加重。平素四末不溫，時有神疲乏力，納谷不香，二便調，夜寐安。舌黯紅、苔白，脈沉弦。婦科檢查：外陰已婚已產型，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，輕壓痛，無反跳痛，雙側附件區未及明顯壓痛、反跳痛。盆腔B超提示：盆腔大量液性暗區（炎性可能）；子宮未見明顯異常。中醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥，證屬寒濕凝滯。治以祛寒除濕、化瘀止痛通絡，方用少腹逐瘀湯加減，配以活血化瘀劑外敷、灌腸。

中藥口服方：丹參、桂枝、沒藥、赤芍、茯苓、當歸、延胡索、川芎各10g，小茴香、炮姜、木香、陳皮各6g，砂仁3g。7劑，每日1劑，水煎服。

中藥外敷方：炙乳香、炙沒藥、紅花、紅藤、當歸、生黃芪各30g，白芷、花椒各50g，制附片20g，炙水蛭、制川烏、制草烏各10g。3劑，3日1劑，蒸熱外敷小腹。

中藥灌腸方：炒赤芍、桃仁、茯苓、牡丹皮、紅藤、敗醬草、生薏苡仁各30g，蒲公英15g，桂枝10g。7劑，每日1劑，灌腸。

4月26日二診：腹痛減輕，時感乏力，納差，舌黯紅、苔白，脈沉弦。仍守上方，口服方加紅藤30g，10劑。

5月5日三診：患者訴腹痛大減，受涼后仍有輕微腹痛，納食增加。舌淡紅、苔白，脈沉弦。復查盆腔B超提示：子宮附件未見明顯異常。隨訪數月，無明顯不適。

按語：患者素體陽虛，失于溫煦，水濕不化，寒濕內生，正值經行產后，余血未盡，寒濕阻滯胞脈，血行不暢，故以祛寒除濕、化瘀止痛通絡為治療大法，方以少腹逐瘀湯加減。方中桂枝、小茴香、沒藥、延胡索味多辛溫，用以溫通血脈、行瘀消滯；當歸、赤芍、丹參等活血祛瘀止痛；茯苓淡滲祛濕，并能健脾益胃，扶助正氣；陳皮、木香理氣健脾，以助納運。

[1]羅頌平，談勇.中醫婦科學.北京：人民衛生出版社，2012：242

[2]黃帝內經.北京：線裝書局，2009

[3]葉天士.臨證指南醫案.北京：人民衛生出版社，2006

[4]謝幸，茍文麗.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2013：264

[5]楊舫.少腹通絡顆粒治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥臨床觀察.北京中醫藥，2010，29（3）：209

[6]吳以嶺.絡病學.北京：中國中醫藥出版社，2006：23

[7]張錫純.醫學衷中參西錄.石家莊：河北人民出版社，1957：371