溫病四大家學術特色思想在婦科臨床運用探討

彭衛東謝秀超劉曉玲

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610072；2.成都中醫藥大學，四川成都610075）

溫病四大家學術特色思想在婦科臨床運用探討

彭衛東1謝秀超1劉曉玲2

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川成都610072；2.成都中醫藥大學，四川成都610075）

溫病四大家學術思想對中醫婦科學的發展有深厚的影響，其論治婦科疾病特色思想主要概括為：葉氏重視肝腎，從奇經辨證論治婦科諸病；薛氏重視濕熱為患，從脾胃論治婦科諸證；吳氏通補結合，巧用劑型論治婦科雜證；王氏強調藥用清靈，藥食兩用調理婦科諸證。選擇溫病四大家特色學術思想作為研究對象，一方面因為傳統中醫大家不會局限于某一科、某一病的治療，更符合中醫整體觀、辨證論治的思維；另一方面其特色學術思想廣泛適用于婦科臨床，為婦科的診療提供了新思路，值得后世醫家好好繼承。

溫病學家 婦科疾病 中醫藥療法 中醫學術發掘

葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英被后世譽為“溫病四大家”，其學術成就絕不僅限于論治溫病，而是博采眾長，識見超群，內、外、婦、兒各科齊擅，外感、內傷皆精。筆者仔細研讀其傳世之作，結合其臨床醫案，體會其學術思想，同時結合筆者在婦科臨床運用的經驗，將其學術特色思想總結如下，希望能繼承經典，并運用于臨床。

1 葉氏重視肝腎，從奇經辨證論治婦科諸病

葉氏認為奇經八脈與婦女的經、帶、胎、產功能關系密切，又八脈隸于肝腎，當肝腎虛損，精血耗乏，必然累及奇經，即“下元之損，必累及八脈”、“肝血腎精受戕，致奇經八脈中乏運用之力”[1]，可認為肝腎失調、奇經受損，則女子經、帶、胎、產失調，所以婦科的辨證要重視肝腎、從奇經辨證。他認為女子正常的月經生理需要“肝腎健”、“任脈為之擔任，帶脈為之約束，剛維蹻脈之擁護，督脈以總督其統攝”才能從血海而下；而當肝腎虧虛、奇經受損失去自我約束功能則致崩漏、月經先后不定期、閉經等證；另外他認為產后諸癥亦與肝腎虧虛、奇經八脈受損密切相關，如“肝腎陰虧”、“奇脈不固”、“沖脈逆，則諸脈皆動”、“沖任督帶傷損，致陰陽維蹻不用”等皆導致產后惡露不盡、郁冒、發熱等證。再如其論道女子帶下、癥瘕亦與肝腎、奇脈密切相關，其曰:“淋帶瘕泄，奇脈空虛……女子以肝為先天，醫人不知八脈之理。”總結起來，葉氏重視肝腎、從奇經辨證，他認為女子的生理、病理與肝腎、奇經八脈的功能密切相關，可認為奇經為“脈海”，具有“擔任”、“約束”、“總督”、“維續”、“護衛”、“包舉”全身陰陽氣血的功能，既是婦女的生理重點，又是病變的總因。

關于肝腎失調，奇經為病，葉氏總體將其治法概括為“陽宜通，陰宜固，包舉形骸，和養脈絡”。臨床運用原則為:“奇脈之結實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡，其虛者必辛甘溫補佐以流行脈絡，務在氣血和調，病必痊愈。”具體用法則在醫案中多有體現，如其在《臨證指南醫案》中，針對奇經陽虛所致月經失調、產后諸病者，常用辛甘溫潤的血肉有情之品補養肝腎來達到“血肉充養”、“通補奇經”的目的，正如其論道:“精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應……且血肉有情，栽培人身精血”；而針對奇經不固、下焦陰虧所致的崩漏、產后虛勞諸證，則多用填髓充液，靜養肝腎之陰法；針對奇經陰陽俱損，則采用滋陰與補陽同用調理肝腎，以達到督任同補的目的，用藥則柔陽與清潤同進；針對氣滯血瘀，奇經失暢所致月經不調、痛經諸證，則以疏肝理氣、宣通奇脈為主[2]。綜上所述，葉氏重視肝腎、從奇經辨證論治婦科疾病，是其學術思想的一大特色，并且這一思想為后世廣泛運用于臨床，影響深遠。

2 薛氏重視濕熱為患，從脾胃論治婦科諸證

薛氏認為濕熱為患所致諸病最廣，正如朱丹溪所云:“濕熱為患，十之八九”，不僅包括溫病濕溫證，也包括內傷雜病諸證，尤其是在南方地區，如《醫方考》云:“東南卑下之區，十病九濕”，所以薛氏認識到濕熱為病的特點，總結出中醫歷史上唯一一部以濕熱為患的專著《濕熱論》，故深入研習研究薛氏之作，頗有臨床價值[3]。雖然薛氏有關“濕熱”的思想多運用于外感濕熱病中，但借鑒其思想，對中醫婦科的診療亦具有重要意義。尤其是針對四川盆地的婦科醫生，一則因為濕熱具有“同類相召”易感婦女的特性；另則是因為婦女多有因經、帶、胎、產的生理，易失于調理，導致脾胃受損，正如薛氏論道:“濕熱病屬陽明太陰經者居多”、“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”；又謂“或先因于濕，再因饑飽勞役而病者，亦屬內傷挾濕，標本同病”，所以四川盆地婦女易感濕熱病，臨床主要見帶下病、月經病、婦人腹痛、癥瘕等病中，臨床癥狀主要表現為帶下黃臭、月經淋漓不盡、小腹墜痛、附件囊腫等，所以在婦科臨床中常常需要重視濕熱為患。

對于婦科濕熱證，臨床治法則多尊崇薛氏之法，從脾胃論治，具體治法首先要辨濕熱孰輕孰重，針對濕重于熱之證，常需辛散開達氣機，用藥多以桂枝、厚樸、半夏、菖蒲、草果等，使氣機得行，濕邪得化，則濕熱自去；針對熱重于濕之證，則宜清胃降逆，如蘇葉、黃連、梔子、芒硝、大黃之類，則濕熱外出而解；針對濕熱并重之證，則清利并用，如用蔻仁、半夏、干菖蒲、六一散等化利濕熱，增連翹、綠豆衣清熱之功，使濕兩解；而針對濕熱后期對濕邪余邪未凈，脘中微悶，知饑不食諸證，則選用薛氏五葉蘆根湯，輕清宣上，化濕利下。總之，薛氏以脾胃為濕熱之病變中心，因為濕邪喜傷脾氣，致運化失司，熱多傷肺胃之津，久之則脾胃氣陰兩傷，故治療濕熱證要時刻兼顧脾胃的特色思想，這一特色思想被廣泛運用于婦科臨床，尤其是在治療纏綿難愈的盆腔炎性疾病中。

3 吳氏通補結合，巧用劑型論治婦科雜證

吳氏強調“通補結合”、“巧用劑型”的思想在其著作中廣泛被體現，其認為在補之前需要看有無實邪，先加以通，因為通能瀉濁、通能祛邪，如其論道“虛損有應補者，先查有無實癥，礙手與否。如有實癥礙手，必當先去除其實。不然，虛未能補，而實癥滋長矣。”

而在婦科的治法中，常常涉及到“補法”，如“補氣血”、“補肝腎”、“補沖任”等，這時就需要運用到吳氏的思想。具體臨床治法，如其在《醫醫病書》中論道:“時人悉以黃芪、地黃等呆笨之藥為補，少涉流動之品便謂之消導。不知補五臟補以守，補六腑補以通，補經絡、筋經亦補以通也，補九竅亦補以通”，多強調通補結合的思想。具體臨床治療中，如其在治療婦科痛經、癥瘕、月經不調病中，多先用香附、青皮、川楝子、旋覆花、吳茱萸、小茴香、當歸、降香、琥珀等調氣活血通絡，再用鹿茸、沙蒺藜、肉蓯蓉、小茴香、補骨脂、川萆薢、當歸、炙龜版、紫石英、枸杞子、烏賊骨、桑螵蛸、牡蠣、杜仲炭等補益肝腎，達到“通補兼施”之目的[4]。

在婦科臨床診療中，因病情的不同，常需要運用不同的劑型治療，這一點上吳氏的思想值得推廣，如其在治療婦科諸證中，常根據病情選擇劑型，如治療婦科癥瘕則選丸劑以緩緩磨之；治療婦科久病、虛損不足諸證，則多選用膏劑，從緩治，如其論道:“專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治”；而針對新病、重急癥則多采用湯劑，其論道:“蓋湯者，蕩也，其力甚猛，宜新病，不宜久病。”總之，吳氏強調通補結合、巧用劑型的思想是符合中醫婦科臨床的，應被廣泛運用，一者因為“通補結合”的思想更適合于當今婦女普遍營養過剩的社會，另一方面根據不同的病情選擇不同的劑型，更有利于中醫藥的發展，節約中醫藥資源。

4 王氏強調藥用清靈，藥食兩用調理婦科諸證

王氏臨床立方遣藥，繼承了溫熱學派貴在輕靈的用藥思想，多以輕清平淡之劑治療，中病即止，反對過用升散溫補香燥之劑，體現出“輕能祛濁”的特色。這一思想被廣泛運用于婦科臨床，他強調調理重在恢復機體的氣機，其論曰“氣貴流通，而邪氣擾之則周行窒滯，失其清虛靈動之機，反覺實矣。惟劑以清靈，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反無遣克伐”，體現出清靈的特性；另外他臨床反對過用溫補之劑，所謂“藥惟對證，乃克愈病，病未去而補之，是助桀也。病日加而補益峻，是速死也……世故先熟，不須辨證，補可媚人，病家雖死不怨……所謂藥貴對證，而重病有輕取之法……”；同時他亦強調中病即止，過用藥物必耗損正氣的特點[5]。以上思想在其醫案中被一一體現。具體臨床遣方用藥則別具匠心，首先選方藥味較少、藥量較輕，用藥多用沙參、石斛、生地、白芍、百合、麥冬、花粉、菖蒲、枸杞等清靈之劑為基礎，隨證加減。

另外，王氏在臨床治療中，強調藥食兩用，因為食物有“性最平和，味不惡劣”的優勢，常常“藥輕食重”、“以食帶藥”、“食為藥引”，如其在《隨息居飲食譜》中不僅論述了食療的理論，還列舉了一系列食療方，如其著名的 “天生甘露飲”、“天生復脈湯”、“天生白虎湯”、“加味三豆飲”等；在婦科疾病診療中，如久病胃虛不納藥者，以陳倉米湯煎藥為引；治療婦科失血血虛者，用羊肉湯煎藥；針對陰虛夾濕者，以生藕汁煎藥，其充分將藥食結合起來運用，取其長而避其短，發揮各自的優勢；另外強調藥用輕而食用重的特點，如藥取幾分、數錢，而食常用一兩到數兩，常是藥物的幾十倍，充分體現其重視機體自身調理的特點。總之，王氏用藥清輕，既可防其滋膩，又可祛邪外達，體現出了其“輕可去沉疾”的思想，再則藥食兩用，既可防減少藥物的偏性，又可固護正氣，尤其適用于婦女經、帶、胎、產的特殊時期，所以王氏學術思想被廣泛運用于婦科臨床。

5 結語

經過上述論述，筆者將“溫病四大家”論治婦科疾病特色思想總結為以上幾個方面，然而只是其學術思想的冰山一角而已，其作為溫病學派的大家，不僅擅長溫病，而且也對其他內、外、婦、兒科有獨特的見解。筆者選擇其作為研究對象，一方面是因為傳統中醫大家不會局限于某一科、某一病的治療，更符合中醫整體觀、辨證論治的思維；另一方面其特色學術思想廣泛適用于婦科臨床，為婦科的診療提供了新思路，值得后世醫家好好繼承。

[1] 王繼明，倪世秋.葉天士奇經病證用藥特色探析.中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（10）：776

[2] 黃英志.葉天士醫學全書.北京：中國中醫藥出版社，1999：267

[3] 王輝武.略談《濕熱病篇》的學術特點.成都中醫學院學報，1982，2：16

[4] 彭衛東，謝秀超，劉曉玲.吳鞠通論治婦科疾病特色思想探析.四川中醫，2014，32（10）：20

[5] 謝秀超，彭衛東.王孟英婦科調經學術思想探討.江蘇中醫藥，2014，46（2）：6

編輯：傅如海

R271.1

A

1672-397X（2015）05-0015-03

彭衛東（1967—），男，醫學碩士，副主任醫師，研究方向：中醫婦科炎性疾病。pengweidong 514@sina.com

2014-12-12