淺談辨證、辨病、辨癥論治三結合診療體系

何光明 李曉鶴

（鶴壁職業技術學院醫學院，河南鶴壁458030）

中醫以辨證論治為主的診斷治療體系，正逐漸向辨證和辨病論治相結合演變。筆者認為辨證、辨病、辨癥論治三結合的體系才是比較完整的中醫診斷治療體系。

1 辨證論治的局限性

辨證論治是中醫診斷和治療疾病的主要方法，是中醫的主要特點之一。所謂辨證論治，就是分析、辨認疾病的證候，即以中醫基本理論為依據，通過對四診所收集的癥狀、體征以及其他臨床資料進行分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正之間的關系，進而概括、判斷屬于何證，并由此制定治療方法。由于不同的疾病可以表現為相同的證，因此可以“異病同治”；由于同一疾病在不同的階段往往表現出不同的證，因而可以“同病異治”。實質上，辨證論治的核心是“同證同治”，只要出現同一種證，無論何種疾病，都采用同一治法，甚至同一種方藥。唯物辯證法認為，每一矛盾都有其不同于其他矛盾的一面，即矛盾具有特殊性，因而每一種具體矛盾的解決都有其各自的特殊方法。疾病也不例外，每個疾病之所以被單獨冠之以與他病不同的病名，是因為都有其不同于其他疾病的發生發展規律和特殊本質，因此就需要有針對這種特殊本質的專門治療方法和藥物。而辨證論治的“證”，是中醫的病理概括，是各種疾病在演化發展過程中表現出的可以概括為某種中醫病理變化的癥候群，這種概括是不同的疾病在某一發展階段上的共性，并不能反映疾病的特殊本質。如同是氣血虛弱，可以是神經衰弱，也可以是再生障礙性貧血；同是陰虛，可以是遺精，也可以是肺癆；同是肝陽上亢，可以是神經衰弱，可以是更年期綜合征，也可以是高血壓病。中醫的證無法考慮到，或者說主要不考慮各個疾病的特殊本質，而予以“同證同治”，其效果必然因病而異，對某些病療效好，對某些病療效較差。因此，辨證論治最大的局限性就在于沒有針對不同疾病的特殊本質。

2 辨病論治與辨證論治存在互補關系

疾病通常是反映人體機能或形態異常變化或病理狀態的診斷學概念。“病”是對某種疾病發展變化全過程的綜合概括，而這種過程往往具有一定的獨立性和比較規則的演變軌跡，也就是獨特的發生發展規律。所謂辨病論治就是辨明是何種疾病，針對疾病的特殊發展演變規律和特殊本質進行治療。西醫學由于與近現代科學技術的融合，是從每個疾病的特殊發展演變規律和特殊本質來認識疾病，并尋找治療方法的。中醫以辨證論治為主要治療思想和方法，但并非不講辨病論治。從中醫的發展歷程來看，是從辨病論治為主演變到辨證論治為主的。《五十二病方》是目前發現的中國最古老的漢族傳統醫學方書，書中提到的病名有103個，包括內、外、婦、兒、五官各科疾病，大部分是記載某病用某方法治療，應該說是以辨病論治為主。張仲景被認為是辨證論治的奠基者，但其所著《傷寒雜病論》是先識病，再辨證，他將外感病概括為傷寒病，在雜病部分更是以病為綱。如“臟腑經絡先后病脈證第一、痙濕暍病脈證治第二、百合狐惑陰陽毒病脈證治第三”等，也就是先診斷何病，再談分證治療。筆者認為，中醫之所以走上以辨證論治為主的道路是當時的歷史條件所決定的，是在無法建立比較完善的辨病體系的情況下，創造出的適應當時科學技術基礎的診斷和治療體系。古代中醫所依托的科學理論和技術，以及封建政治對醫學研究的限制，使得對疾病的辨識長期停留在癥狀和體征的鑒別上，如痢疾和泄瀉等能通過臨床表現來認識和鑒別的疾病。大量的疾病尚不能辨識，只能通過依據主癥進行不同證候的論治，如頭痛可分為外感風寒、痰濁上犯、肝陽上亢等。近現代以來，隨著中醫學對西醫學知識和近現代科學技術的吸收，隨著中西醫結合工作者的推動，辨證和辨病相結合的診療模式得到中醫界的重視并逐漸普及，現在中醫病歷規范已經明確要求西醫診斷、中醫病和證的診斷都必須具備。甚至有人提出“辨病為先，辨證為次”才是現代中醫應具備的臨床思維模式[1]。

辨病論治彌補了辨證論治對病的針對性不強的缺陷，但同樣存在局限性，其針對患者個體差異性不夠。辨證論治的個體化特征明顯，考慮到患者年齡、性別、體質、飲食、情志、氣候、地域等多種因素的影響，恰好彌補了辨病論治的不足。所以，二者是互補的關系，結合起來能達到更好的效果。辨病論治在臨床實踐中的運用主要體現在以下三點，一是根據疾病的獨特發生發展規律論治，如冠心病（胸痹），瘀血貫穿病程之始終，故各個階段均可活血化瘀；二是尋找和使用專方專藥，即針對某種疾病的特殊治療方藥，筆者曾提出辨證論治和專方專藥相結合是治療疑難病證的思路之一[2]；三是無癥可辨時以病代證。

3 辨癥論治是辨證論治的有效補充

“癥”指癥狀或體征，辨癥論治實際上就是通常所說的對癥治療。對癥治療是以緩解或消除癥狀或體征為目的的治療方法，如常用的止痛、退熱等，因為不能或不以消除病因為目的，常常被看作是權宜之計，但卻是臨床不可缺少的一種治療方法，在醫學治療學中占有重要的地位。一般認為對癥治療是西醫學的方法，中醫講究辨證論治，不講或不能進行對癥治療。其實不然，中醫歷來有“急者治其標，緩者治其本”之說，“治標”之法有很多即相當于或類似于對癥處理，例如止血法，外用藥一般無需辨證論治，如云南白藥、三七粉、白及粉和烏賊骨粉等可用于各種出血；內服藥雖說需要辨證論治，但三七和一些碳類藥，只要是出血均可加用。又如逐水，所針對的是腹水、胸脅積水的癥狀，并不針對腹水、胸脅積水形成的病因，并且因所用藥物多有毒性，作用峻烈，有損傷正氣的作用，對引起腹水、胸脅積水的病因——正虛反而不利，故也屬于對癥治療的范疇。中醫常在辨證論治方藥之上“隨癥加減”，實際上就含有對癥治療的意味，如同是感冒之風熱表證，如有咳嗽就可加用杏仁，沒有咳嗽就不加用，杏仁本是苦溫之藥，何以能用以風熱之證？蓋因其能治咳嗽也。筆者對常用的中藥“對癥治療”作用進行了初步探討，認為有許多中藥對某些癥狀有良好的緩解作用，能起到類似于對癥治療的效果[3]。對癥治療可以減輕病人的痛苦，控制病情發展，為治愈疾病贏得時間，創造條件。在某些重危急癥如休克、驚厥、高熱、劇痛時，對癥治療可能比對因治療更為迫切。對癥治療不僅不是違反辨證論治原則的方法，而且是辨證論治的有益補充，我們中醫應該開發和加強中醫對癥治療的能力，使其成為中醫診治體系的有機組成部分。

綜上所述，中醫的診斷和治療體系，應是辨證論治、辨病論治和辨癥論治三種方法的結合，以辨病為先導，以辨證為主題，以辨癥為補充。

[1]吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”——現代中醫臨床思維模式的思考.中醫雜志，2010，51（12）：1061

[2]何光明，涂華中，肖青梅，等.治療疑難病癥的思路——專方專藥與辨證論治相結合.江蘇中醫，1997，29（10）：46

[3] 何光明，董銀平.淺談中藥的“對癥治療”作用.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（1）：111