妊娠期糖尿病孕婦血糖控制與妊娠結局關系的臨床探討

王艷萍

鎮賚縣中醫院，吉林鎮賚 137300

妊娠期糖尿病是指妊娠期發生或首次發現的糖尿病，為糖尿病的一種特殊類型，是妊娠期最常見的一種內科合并癥。中國發生率在1%~5%之間[1]，近年來有明顯增高的趨勢。妊娠期糖尿病與巨大兒、羊水過多、子癇前期、早產、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良母兒結局的發生密切相關，可以顯著增加孕產婦和圍產兒的發病率和病死率。該研究以該院2010年1月—2014年12月圍產期保健門診篩查出的267例妊娠期糖尿病孕婦為研究對象，通過飲食和/或胰島素治療控制血糖水平，多數孕婦獲得良好的妊娠結局。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院圍產期保健門診篩查出的267例妊娠期糖尿病孕婦為研究對象，多數患者于妊娠24~28周進行常規妊娠糖尿病篩檢，部分患者于28周后進行篩檢。

在篩檢陽性的267例妊娠糖尿病孕婦中，平均年齡為25.6歲，37例患者為經產婦。按照血糖控制情況，分為3組：I組是經過單純飲食治療控制血糖在理想范圍者，共計170例患者；Ⅱ組是經過飲食控制聯合胰島素治療控制血糖在理想范圍者，共計55例患者；Ⅲ組是未接受系統治療（包括未系統治療者和確診時間已晚，未能有效治療）者，共計42例患者。

1.2 篩檢方法和診斷標準

隨機口服50 g葡萄糖，1 h后血糖在7.8 mmol/L以上者為陽性，進一步作75 g糖耐量實驗（OGTT）：禁食8~12 h后，口服75 g葡萄糖，空腹、服糖后1、2 h和3 h血糖高限值分別為5.8、10.6、9.2 mmol/L和8.1 mmol/L。血糖檢測方法采用葡萄糖氧化酶法[2]。

符合下列標準之一者，即可診斷為妊娠期糖尿病：①兩次或兩次以上空腹血糖在5.8 mmol/L以上；②OGTT四項值中2項達到或超過上述標準；③50 g葡萄糖篩檢1 h血糖在11.1 mmol/L以上以及空腹血糖在5.8 mmol/L以上。

1.3 血糖控制方法

1.3.1 飲食控制方法 飲食控制的總原則是既能保證和提供妊娠期所需要的熱量和各種營養素，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥的出現，保證胎兒正常生長發育，保證不影響母體身心健康。對確診的妊娠糖尿病患者入院全面檢查，并開始飲食管理。

入院后即測定24 h血糖（血糖輪廓實驗）：包括0點、三餐前30 min和三餐后2 h血糖水平和相應酮體。醫師根據孕婦標準體重、孕周和孕婦血糖測定值等實際情況計算機體所需總能量，每日分5~6餐。飲食控制3~4 d后復查血糖輪廓試驗，血糖保持在空腹在5.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下為血糖控制良好。以后每周做一次血糖輪廓試驗。如飲食控制1~2周后，血糖仍高于正常值，因及時應用胰島素進行治療。

1.3.2 胰島素控制方法 由于孕婦對胰島素敏感性存在個體差異，故初始應從小劑量用起。應用人胰島素（短效）每天三餐前皮下注射，初始劑量從4~6 U開始，用藥3~4 d后復查血糖輪廓試驗，根據血糖檢測結果合理調整胰島素的用藥劑量，每次調整幅度以增減2單位為宜，直至血糖保持在正常水平。以后每周做1~2次血糖輪廓試驗，并隨時調整胰島素的用藥劑量，維持血糖在正常范圍內。

1.4 胎兒宮內情況和胎盤功能監測

妊娠20~22周常規行B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后，每4~6周復查一次B超，孕32周后每周查B超，檢測胎兒發育、羊水量和胎兒臍動脈血流量。孕32周后囑孕婦每日查胎動3次，每次1 h。每周復查NST，了解胎兒宮內情況。每周復查血E3，了解胎盤功能。

1.5 終止妊娠的時機與方式

妊娠糖尿病患者在妊娠晚期并發癥初見較多，已發生胎兒宮內窘迫，嚴重者可出現胎死宮內。但若過早終止妊娠，胎兒未成熟，也可能造成新生兒死亡。妊娠期糖尿病患者若通過飲食治療控制血糖良好，妊娠晚期無合并癥，胎兒宮內情況正常，于孕39周收入院，在嚴密監測下，等到預產期終止妊娠。應用胰島素治療的妊娠期糖尿病患者，如果血糖控制良好，孕37~38周收入院，妊娠38周檢查宮頸成熟度，孕38~39周終止妊娠。若血糖控制不滿意，且有死胎死產史，或并發子癇前期、羊水過多，胎盤功能不全者，可于孕37周后性羊膜腔穿刺，了解胎肺成熟后及時終止妊娠。若一旦發現胎盤功能不良，應及時終止妊娠。妊娠期糖尿病本身不是剖宮產指征，若胎兒發育正常且宮頸成熟良好，應盡量行引道分娩。妊娠期糖尿病患者合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常，既往有死胎死產史，孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其是胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。

1.6 統計方法

對3組研究對象并發癥發生情況和剖宮產以及圍產兒結局采用絕對數和相對數進行統計描述，采用Pearsonχ2檢驗比較相應相對數之間的差異是否具有統計學意義，有差異者采用卡方分割法進行兩兩比較。

2 結果

2.1 3組研究對象并發癥發生率和剖宮產率的比較

3組研究對象并發癥發生率和剖宮產率的比較見表1。

表1 3組研究對象并發癥發生率和剖宮產率的比較[n(%)]

Pearson χ2檢驗表明，3組研究對象妊高癥、羊水過多、感染、產后出血和酮癥酸中毒發生率和剖宮產率之間的差異均有統計學意義（P均<0.01）。χ2分割表明，Ⅰ組和Ⅱ組妊高癥、羊水過多、感染、產后出血和酮癥酸中毒發生率和剖宮產率之間的差異均無統計學意義（P均>0.05）。將Ⅰ組和Ⅱ組相應數據合并，與第Ⅲ組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 3組研究對象圍產兒結局的比較

3組研究對象圍產兒結局的比較見表2。

表2 3組研究對象圍產兒結局的比較[n(%)]

Pearson χ2檢驗表明，3 組研究對象巨大兒、FGR、早產兒、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖發生率以及圍產兒死亡率之間的差異均有統計學意義（P均<0.01）。χ2分割表明，Ⅰ組和Ⅱ組巨大兒、FGR、早產兒、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖發生率以及圍產兒死亡率之間的差異均無統計學意義（P均>0.05）。將Ⅰ組和Ⅱ組相應數據合并，與第Ⅲ組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

由于妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也大多正常，因此容易導致漏診。該研究表明，首先口服50 g葡萄糖，服糖后1 h血糖在7.8 mmol/L以上者行OGTT檢查是一種簡單易行的方法。筆者認為，應對所有孕婦在妊娠24~28周進行50 g葡萄糖篩檢，有利于妊娠期糖尿病的早期發現和治療。

妊娠期糖尿病的基礎治療是飲食控制，經過嚴格飲食控制，控制空腹血糖仍在5.8 mmol/L以上或餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以上者，應加用胰島素進行治療。孕期應積極監測血糖水平，已決定在和歷史及加用胰島素進行治療或調整胰島素的應用劑量；還應嚴格監測胎兒宮內情況、胎盤功能和胎兒肺成熟度，以便合理選擇終止妊娠的時機和方式。

I組170例研究對象中，5例出現妊娠高血壓綜合征（2.94%），2例出現羊水過多（1.18%），3例合并感染（1.76%），4例出現產后出血（2.35%），未見酮癥酸中毒，63例行剖宮產（37.06%），6例為巨大兒（3.53%），4例出現 FGR（2.35%），5例為早產兒（2.94%），未見胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖和圍產期死亡；Ⅱ組55例研究對象中，4例出現妊娠高血壓綜合征（7.27%），1例出現羊水過多（1.82%），2例合并感染（3.64%），2例出現產后出血（3.64%），未見酮癥酸中毒，23例行剖宮產（41.82%），3例為巨大兒（5.45%），2例出現 FGR（3.64%），3例為早產兒 （5.45%），1例出現胎兒畸形（1.82%），未見新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖，1例出現圍產期死亡（1.82%）；Ⅲ組42例研究對象中，15例出現妊娠高血壓綜合征（35.71%），11例出現羊水過多（26.19%），9例合并感染（21.43%），13例出現產后出血（30.95%），9例合并酮癥酸中毒（21.43%），27例行剖宮產（64.28%），19例為巨大兒（45.24%），18 例出現FGR（42.86%），14例為早產兒（33.33%），6例出現胎兒畸形（14.28%），11例出現新生兒呼吸窘迫綜合征（26.19%），6例出現新生兒低血糖（14.28%），7例出現圍產期死亡（16.67%）。χ2檢驗表明，3組研究對象妊高癥、羊水過多、感染、產后出血和酮癥酸中毒發生率和剖宮產率之間的差異均有統計學意義（P均<0.01）。χ2分割表明，Ⅰ組和Ⅱ組妊高癥、羊水過多、感染、產后出血和酮癥酸中毒發生率和剖宮產率之間的差異均無統計學意義（P均>0.05），將Ⅰ組和Ⅱ組相應數據合并，與第Ⅲ組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

可見，經過飲食控制和胰島素治療達到血糖控制理想者，都取得良好的妊娠結局。但未接受系統治療者，上述觀察指標出現率均高于飲食控制和胰島素治療達到血糖控制理想者，原因在于糖尿病對母親影響主要是并發血管病變，從而增加高血壓和先兆子癇的發生率；未接受系統治療者剖宮產率高與孕婦合并羊水過多、巨大兒和子宮收縮乏力有關；未接受系統治療者新生兒呼吸窘迫綜合征發生率較高的主要原因是高血糖-高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質合成[3]，還與患者就診晚，未有效控制血糖和未能及時監測肺成熟度等因素有關。

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2009.

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華婦產科雜志,2014(8):537-545.

[3]時春艷,楊慧霞,董悅,等.對8665例孕婦行妊娠期糖尿病篩查的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2003,38(3):136-139.