糖尿病足截肢術(shù)的圍手術(shù)期治療療效觀察

楚日盛，曾凡營(yíng)，王群

牡丹江市第二人民醫(yī)院骨科分院骨科，黑龍江牡丹江 157000

臨床中，糖尿病足（DF）主要是指糖尿病（DM）患者血管病變所造成的周圍神經(jīng)病變與肢體端缺血，伴感染足。糖尿病足四肢末端較為多發(fā)，也可稱之為肢端壞疽。糖尿病足病情進(jìn)展快速，如果處理不當(dāng)會(huì)造成患者病情惡化，對(duì)患者身體健康與生命質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)也是引起糖尿病患者致死與致殘的主要原因。目前，我國(guó)糖尿病患者眾多，發(fā)病率逐年上升，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者外周血管病變截肢危險(xiǎn)性明顯增加，是導(dǎo)致非外傷性截肢重要因素，同時(shí)糖尿病伴足潰瘍患者病死率大大提升[1-3]。所以，不僅要注重手術(shù)治療，而且要加強(qiáng)圍手術(shù)期治療。該研究主要分析糖尿病足截肢術(shù)圍手術(shù)期治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2012年8月—2015年8月收治的30例糖尿病足截肢術(shù)患者，該組均為2型糖尿病患者，入院后詳細(xì)檢查并發(fā)癥與原發(fā)病，均采取手術(shù)治療。其中10例女，20 例男，年齡為63~85歲，平均為（79.34±10.52）歲；糖尿病病程為5~39年，平均為（16.34±6.33）年；空腹血糖為16.32~5.89 mmol/L，平均為（12.34±5.97）mmol/L。均伴有不同程度感染、高血脂、高血壓、腎病變、腦栓塞、脂肪肝或者是周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。

1.2 圍手術(shù)期治療方法

圍手術(shù)期治療方法：①術(shù)前準(zhǔn)備與治療。術(shù)前，對(duì)患者腎功能、肝功能、肺功能、心功能進(jìn)行常規(guī)檢查，無嚴(yán)重功能損傷；術(shù)前給予胰島素治療，使得餐后血糖＜10.0 mmol/L、空腹血糖水平＜8 mmol/L。注意飲食控制，如果患者糖尿病癥狀輕可以給予胰島素注射或者是口服降糖藥物，有效控制血糖水平。在三餐30 min以前，測(cè)量患者血糖，按照患者血糖值明確胰島素使用劑量。術(shù)前，血糖控制在7.3~8.8mmol/L范圍內(nèi)。②術(shù)中治療。術(shù)中治療的關(guān)鍵是補(bǔ)液，由于血糖測(cè)量設(shè)備操作方便，因此術(shù)中可以對(duì)血糖進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，保證血糖平穩(wěn)；老年患者不可應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液，術(shù)中血糖水平控制在5.7~13.9 mmol/L范圍內(nèi)，不然容易出現(xiàn)低血糖。③術(shù)后治療。術(shù)后，在患者病情允許情況下，患者需及時(shí)進(jìn)食，如果無法進(jìn)食，需持續(xù)給予6 h 500~700 mL 10%葡萄糖液，根據(jù)患者病情，每隔4~6 h檢測(cè)患者尿酮與血糖水平，必要時(shí)對(duì)患者血?dú)夥治雠c電解質(zhì)進(jìn)行檢查，便于觀察患者病情狀況，及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。術(shù)后，導(dǎo)尿管留置2~3 d，這有助于對(duì)尿量變化的觀察，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保證病房環(huán)境整潔，確保患者術(shù)后能夠很好的休息；術(shù)后5~7 d，按照患者病情變化逐漸減少胰島素使用劑量，服用降糖藥物，使得患者逐步恢復(fù)到術(shù)前糖尿病治療。對(duì)于糖尿病足患者，術(shù)后應(yīng)給予降糖藥物治療，并調(diào)節(jié)飲食，恢復(fù)患者血糖水平，避免發(fā)生感染。

1.3 切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

切口愈合良好，初期愈合，且無不良反應(yīng)，即為甲級(jí)；切口愈合欠佳，患者切口愈合存在缺點(diǎn)，但沒有發(fā)生化膿愈合（切口破裂、脂肪液化、皮膚壞死、積膿、血腫、硬結(jié)、紅腫以及感染），即為乙級(jí)；切口化膿，由于化膿需切開引流或者是切口敞開，即為丙級(jí)。

2 結(jié)果

術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，通過搶救，患者病情穩(wěn)定，該組患者無死亡病例。22例甲級(jí)愈合，6例乙級(jí)愈合，2例丙級(jí)愈合。截肢切口愈合情況分析見表1。

表1 截肢切口愈合情況分析[n(%)]

3 討論

臨床中，糖尿病特征表現(xiàn)為高血糖，屬于慢性疾病，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重威脅。最近幾年以來，糖尿病患病率逐年上升，患者容易過早患病與死亡，是引起腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病足、腎衰竭的重要因素。在糖尿病足患者肢體嚴(yán)重失活并發(fā)展為不可逆壞疽后需采取截肢手術(shù)治療。截肢手術(shù)并不復(fù)雜，在臨床治療中手術(shù)截?cái)嗥矫婢嚯x壞死部位比較遠(yuǎn)，患者與患者家屬存在較大的顧忌，并未做好充分的承受能力與心理準(zhǔn)備。由于糖尿病足患者病程長(zhǎng)，且伴有一定程度呼吸道感染、高血脂、高血壓疾病、腎衰竭、腦血管疾病以及心血管疾病，嚴(yán)重影響術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中施行以及術(shù)后康復(fù)，屬于多學(xué)科疾病，在治療期間同糖尿病有關(guān)的急慢性并發(fā)癥產(chǎn)生相互影響，且互為因果，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。如果不采取手術(shù)及時(shí)治療，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅。所以，對(duì)于糖尿病足截肢手術(shù)患者應(yīng)做好圍手術(shù)期治療，及時(shí)處理患者所出現(xiàn)的異常情況，提升臨床療效。

3.1 術(shù)前治療分析

術(shù)前，需加強(qiáng)對(duì)患者血糖控制，穩(wěn)定血糖水平對(duì)于預(yù)防急慢性并發(fā)癥、減輕毒副作用有著重要作用；血糖過高對(duì)于各個(gè)器官具有一定毒性作用，病變對(duì)心臟、神經(jīng)、視網(wǎng)膜以及腎臟造成嚴(yán)重影響，并且會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前需對(duì)患者血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制；術(shù)前，控制空腹血糖（＜10 mmol/L），在患者無酮癥酸中毒癥狀時(shí)采取手術(shù)較為安全。

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者高血壓患病明顯較高，不僅要控制患者血糖水平，同時(shí)也要控制患者血壓，這是由于血糖、血壓同腦卒中以及心肌梗塞的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系，血壓控制在150/85 mmHg以下能減少發(fā)生糖尿病有關(guān)并發(fā)癥、降低患者死亡危險(xiǎn)性；血壓控制在130/80 mmHg以下，能減少心血管事件發(fā)生率，確保手術(shù)安全。

糖尿病患者通常伴有脂代謝異常，這是因?yàn)橹|(zhì)代謝紊亂是造成心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。在糖尿病患者中，單純控制血糖水平無法預(yù)防心血管疾病進(jìn)展，調(diào)節(jié)脂代謝異常對(duì)于降低患者死亡率以及心血管事件發(fā)生率有著重要作用。目前，理想控制標(biāo)準(zhǔn)具體為：甘油三脂＜1.4 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇＞1.16 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇＜2.4 mmol/L、總膽固醇＜4.4 mmol/L。

糖尿病患者通常病程較長(zhǎng)或者是高齡患者，均伴有一定程度心臟損傷。術(shù)前，需詳細(xì)了解患者心臟功能，并評(píng)估患者對(duì)手術(shù)耐受力，這對(duì)于手術(shù)治療有著重要作用。術(shù)前，心臟彩超射血分?jǐn)?shù)＞50%，心功能＜III級(jí)C，對(duì)于房顫患者，心室率應(yīng)＜100 bmp，心室率最佳值為70 bmp。同時(shí)對(duì)褥癥、腎衰、呼吸道感染等患者，術(shù)前需及時(shí)采取對(duì)癥治療，防止影響手術(shù)效果。

糖尿病足患者多伴有全身感染或者是局部感染，容易導(dǎo)致全身器官功能障礙，降低患者機(jī)體抵抗力，預(yù)防發(fā)熱癥狀，同時(shí)糖尿病足也是誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的重要因素。所以，控制感染癥狀不能僅限于局部，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)該使用不易對(duì)腎功能、心功能產(chǎn)生影響的廣譜抗生素，能避免發(fā)生感染，并且能降低血白細(xì)胞，使其恢復(fù)正常水平。

3.2 術(shù)中治療分析

對(duì)采取糖尿病足截肢術(shù)患者，需在心電監(jiān)護(hù)情況下，通過彩色多普勒定位血管栓塞，明確截肢平面，手術(shù)盡量在30 min之內(nèi)完成，避免手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及創(chuàng)面暴露時(shí)間過長(zhǎng)影響手術(shù)療效。

3.3 術(shù)后治療分析

對(duì)擴(kuò)容藥物與輸液量使用進(jìn)行嚴(yán)格控制，盡量避免增加心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)后需持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、酸堿平衡以及水電解質(zhì)，作為患者每天所需輸液量參照依據(jù)，并按照患者病情變化適當(dāng)調(diào)整輸液量。詳細(xì)了解患者心臟情況，控制血糖水平，避免影響切口愈合或者是發(fā)生感染。嚴(yán)密觀察患者病情，一旦出現(xiàn)虛汗、心悸以及胸悶等癥狀，要及時(shí)處理。

術(shù)后積極預(yù)防感染，這是因?yàn)楦腥静粌H會(huì)加重病變、增加發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性，同時(shí)也是誘發(fā)心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒的主要因素。感染不可局限在創(chuàng)面周圍，也需注重局部或者是全身等其他形式感染，特別是褥瘡感染、泌尿道感染或者是呼吸道感染。糖尿病足屬于全身性、進(jìn)行性以及慢性疾病，是一種全身疾病局部表現(xiàn)形式，糖尿病足截肢手術(shù)不僅要重視手術(shù)治療，還需加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，提升臨床療效。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后1例出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，通過搶救，患者病情穩(wěn)定，該組患者無死亡病例。22例甲級(jí)愈合（73.33%），6例乙級(jí)愈合（30.00%），2例丙級(jí)愈合（6.67%）。這說明對(duì)糖尿病截肢手術(shù)患者加強(qiáng)圍術(shù)期治療，能促進(jìn)切口愈合，降低死亡率，減少發(fā)生并發(fā)癥，提升手術(shù)治療效果，符合鄭青[8]等報(bào)道結(jié)果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]劉炎.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在糖尿病足截肢術(shù)中的應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,14(11):109-113.

[2]張柱,常鳳飛.胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,13(25):122-124.

[3]張景成.糖尿病患者骨科手術(shù)69例圍手術(shù)期治療[J].糖尿病新世界,2015,3(6):133-137.

[4]劉曉燕,彭凱潤(rùn),陳鋒,等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病壞疽34例[J].河南中醫(yī),2010,4(2):99-103.

[5]何春紅,葉林.中藥硬膏貼敷治療糖尿病壞疽臨床療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,12(11):178-183.

[6]盧勇.骨科糖尿病患者34例圍手術(shù)期的治療分析[J].糖尿病新世界,2014,17(20):103-108.

[7]張青.2型糖尿病圍手術(shù)期治療(附40例分析)[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,2(1):115-117.

[8]鄭青,王靜,楊紅梅.糖尿病足壞疽截肢術(shù)圍手術(shù)期患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,8(11):156-159.