胸腔鏡單體位雙側胸交感神經T3/T4切斷術治療手汗癥

韋武芝，劉寶珊，曾桂青，吳偉斌，呂文強（廣東省揭陽市人民醫院胸外科，廣東 揭陽 510080）

手汗癥是屬于一種自主神經方面的功能障礙，是患者緊張、興奮或感到壓力時，因交感神經功能亢進造成手掌排汗異常增加所致。它大部分表現為手心多汗，往往伴有頭面部、頸部、腋部或足部出汗，目前考慮是由胸交感神經異常興奮引起的。12%的人有家族傾向，推測手汗癥是一種先天性疾病。據流行病學調查，手汗癥的發病率為4.6%，其中12%的重度手汗癥患者需要手術治療[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例有50例，男31例，女19例，年齡15～49歲。主要癥狀：原因不明的雙側手掌多汗，中度到重度多汗[手汗癥分級]，伴有不同程度足底多汗及腋窩多汗。絕大部分保守治療，效果不佳。手汗癥嚴重影響患者的學習、生活及工作，患者及家屬均強烈要求手術治療。患者術前胸部CT或X線、肺功能、甲狀腺功能、心電圖均正常。

1.2 方法：本組病例均采用氣內插管全身麻醉。胸腔鏡下完成。體位：45°半坐臥位，雙上肢懸吊（單體位）。右胸取腋前線與第3/4肋間交界處為操作孔，腋中線與第4/5肋間交界處為觀察孔；左胸取腋中線與第4/5肋間交界處為操作孔，腋前線與第3/4肋間交界處為觀察孔。一般先行右側胸交感神經T3～4切斷，再予左側胸交感神經T3～4切斷。在第3肋骨水平切斷胸交感神經干，沿第3肋骨表面向外側延伸2～3 cm切斷交通支，同樣方法切斷T4交感神經干及其交通支。術畢膨肺，負壓吸出胸腔殘余積氣，充分排氣，均1針縫合操作孔及觀察孔，均免留置胸管。手術后10 min內手的溫度上升均超過1℃，雙手變得紅潤、干燥、溫暖。

2 結果

所有患者都順利行胸腔鏡下單體位雙側胸腔交感神經T3/T4切斷術，術后10 min內手的溫度上升超過1℃，手掌出汗可完全消失抑或明顯得到改善，至于腋窩出汗，可基本消失或達到緩解。患者平均的住院時間3 d，費用約9 800元。手術疤痕小，同時隱蔽性好。所有患者都對該種術方式治療手汗癥的療效感到滿意。

3 討論

多數學者認為手汗癥手術指征是[2]：①該手術最佳年齡介于10～50歲，因為10歲以下患兒手術后不能滿意配合咳嗽，容易出現并發癥，如肺不張或肺炎；而對于50歲以上的手汗癥患者，往往出現主動脈硬化、彎曲及擴張，導致其上面覆蓋的胸交感神經干尋找明顯困難。②手汗癥狀較嚴重者，手濕漉漉甚至汗滴不止，給患者的學習、生活、工作以及社交等方面帶來明顯不便和難堪，會影響患者的情緒，乃至形成患者的心理障礙。③同時排除其他繼發性原因的多汗。對于有手術指征患者，術后代償性多汗、一過性手掌多汗及復發要向患者及家屬交待清楚。

患者術前胸部CT或X線、肺功能、甲狀腺功能、心電圖均正常。對于有心電圖異常者應請相關科室會診查明原因，明顯異常或心動過緩者禁忌行這一手術。術前明確是否有胸膜炎、肺炎及結核病史，胸片檢查應注意有無胸膜增厚、粘連之表現[3]。關于手術方式，楊劼等認為[4]，行T2～T4、T2～T3、T3～T4、T3或T4切斷術，均能有效治療手汗癥，但切斷T3～T4和單切T3或T4交感神經代償出汗的發生率明顯低于切斷T2～T4和T2～T3交感神經。采用單體位雙側胸交感神經T3/T4切斷術，既能有效治療手汗癥，又能降低代償出汗的發生率。

胸腔鏡手術體位，前傾30°～45°側臥位或采用正側臥位、腰橋抬高的標準胸腔鏡手術體位，完成一側手術后再翻身進行另一側的手術[5]。該體位適合所有胸腔鏡手術。肺萎縮時間過長，肺的表面活性物質損耗增加及合成減少等原因，過快復張會出現肺水腫[6]。本組患者采用45°～60°半坐臥位（單體位），雙上肢充分外展及懸吊。患者手術時間明顯縮短，麻醉的時間也隨著縮短，患者復蘇快，并發癥少，術后患者恢復也快，手汗立刻緩解。

Trocar穿刺進入胸腔時避免損傷肋間動脈及肺組織。右側胸交感神經T3或T4神經干比較貼近奇靜脈的屬支，它的表面往往有多支小靜脈穿過，呈爪狀，縱橫交錯，操作時要謹慎、小心。左側胸腔交感神經鏈行切斷手術時，因為左側是支配心臟的優勢側，切斷后會在一定程度影響心率，所以一般先施行右側手術。每側手術完畢，都要鼓肺徹底排氣，手術后第2天，鼓勵患者下床活動、多作深吸氣及呼氣，拍背、咯痰，盡量避免肺不張甚至肺炎。術后第2天常規拍胸部正位X線片。通常情況下，交感神經切斷后，雙手溫度會在5 min內上升至一個新的平臺水平，本組患者術后10 min內手溫上升超過1℃，雙手干燥溫暖，效果好[7]。

并發癥方面。①霍納氏綜合征，胸交感神經切斷術較嚴重的并發癥。它主要原因是手術中損傷較高位置的星狀神經節（T2水平以上），其發生率＜1%。為避免出現該并發癥，胸交感神經干行切斷時，其層面最好避免超出第2肋骨的上緣，同時采用電切而不應該是電凝。②出血，主要與手術醫生的個人經驗有關。所以術前應仔細了解既往史，詢問患者以往是否患有肺炎或胸膜炎。若出現重度胸腔粘連，發現結構不清，很容易損傷附近血管；解剖定位失準，解剖范圍盲目擴大，極易傷及深面的肋間動靜脈和肋骨小頭附近的最上肋間血管。③代償性多汗，是該種手術較常見的并發癥，多發生于軀干部、大腿和腳，其他部位相對少見。有學者認為，出現代償性多汗和患者術后的心理壓力，已成為胸外科醫生最為關心的事情。代償性多汗除了與T2胸交感神經節密切相關外，還與手術患者本身的體重指數（BMl）有關。有學者認為，胸交感神經切斷的節段及范圍與術后代償性多汗的出現及程度呈正相關，若術中切斷的節段越多、切斷的范圍越廣，出現癥狀就越重。④手汗癥復發，有文獻指出，大約1%～15%的手汗癥患者術后癥狀復發，是術后患者抱怨的另一原因，它跟手術沒有徹底切斷交通支有關，所以精準及徹底切斷交通支對于預防手汗癥復發至關重要。其他并發癥如疼痛和感覺異常、氣胸和血胸。對心肺功能的影響，該手術雖可輕度影響支氣管的張力而導致最大呼氣中期流最（MMEF）下降，以及由于喪失交感神經支配而導致的心率減慢，但對心肺功能不會造成其他嚴重的后果。

胸上段交感神經切除術是治療手足多汗癥的有效方法，胸腔鏡單體位雙側胸交感神經T3/T4切斷術是治療手汗癥的首選，手術更微創，手術時間更短，手術的去交感化效應更具靶向性。旁路纖維切除是交感神經切除術預防復發的重要步驟。

[1] 涂遠榮,李 旭,林 敏,等.福州市大中專學生手汗癥患病情況及相關因素調查[J].福建醫科大學學報,2005,39(1):128.

[2] 涂遠榮.手汗癥現代微創治療[M].福州:福建科學技術出版社,2007:77.

[3] 王 俊.手汗癥胸腔鏡治療[J].胸部疾病胸腔鏡全真手術,2007,5(1):212.

[4] 楊 劼,王 俊,譚家駒,等.胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥手術方法的改進[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(6):377.

[5] 何建行.胸腔鏡下交感神經切除術[J].微創胸外科手術與圖譜,2003,38(4):408.

[6] 陳 波,李 政.電視胸腔鏡小切口手術治療自發性氣胸52例[J].中華全科醫學,2009,7(1):10.

[7] Sabiston Spencer.Surgery of the thoracoscopy[J].Surgery of the Chest,2000,15(7):1482.