除濕胃苓湯加減治療皮膚病體會

★ 何佳麗 高如宏 徐靜 (1．寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院 銀川750004;．寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)院回族醫(yī)藥研究所 銀川750004)

皮膚覆蓋于人體表面，是人體最大的器官，身體衛(wèi)外之藩籬，具有防御外邪、調節(jié)代謝的作用。中醫(yī)認為“有形于外，必諸于內”，皮膚病雖發(fā)于外，但大多由于機體陰陽氣血盛衰偏頗和臟腑機能活動失調所致。

除濕胃苓湯出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法》，本方具有健脾燥濕、和中利水之功效。其藥物組成為:炒蒼術、姜炒厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、赤茯苓、土炒白術、滑石、防風、生研山梔子、木通各9g，肉桂、生甘草各3g。常用于治療由內濕或外濕引起的皮膚疾病，如濕疹、蕁麻疹、帶狀皰疹等，療效肯定。

1 病案分析

1．1 濕疹 陳某，男，44歲。2015年3月23日初診。雙上肢及軀干部紅色丘疹，伴瘙癢6月余。曾在外院診斷為“濕疹”，口服強的松，外用皮炎平軟膏，癥狀雖有緩解，但未痊愈，反復發(fā)作。刻診:雙上肢對稱分布紅色斑丘疹，腰背部散在分布錢幣狀大小斑塊，時有滲出，部分淡黃色結痂，瘙癢難忍，夜間尤甚，胃納欠佳，肢體困重，脘腹脹滿，常感乏力，大便溏，小便少。舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。根據(jù)脈證分析，病系“濕瘡”，證屬脾失健運，濕邪內生，蘊結肌膚。治以健脾除濕利水。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、豬苓、茵陳各10g，炒梔子、枳殼、黃芩、陳皮各12g，白術、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、地膚子各30g，炙甘草、炒黃柏各6g。每日1劑，水煎服。連服14劑，諸癥愈。隨訪未復發(fā)。

按:濕疹是一種常見的過敏性炎癥性皮膚病，中醫(yī)學稱之為“濕瘡”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記載:“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片。”［1］其皮疹特點為多形性，易于滲出，自覺瘙癢，常對稱分布，反復發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學將其分為3期，急性期以丘皰疹、滲出為主;亞急性期以丘疹、結痂、鱗屑為主;慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹鳌９P者臨床常見因脾失健運致痰濁濕邪充于腠理，浸于肌膚而發(fā)病者，治以除濕胃苓湯健脾燥濕、和中利水。

1．2 蕁麻疹 王某，女，76歲。2014年11月3日初診。全身風團，反復發(fā)作近3年。患者于3年前無明顯原因出現(xiàn)全身紅色風團，常年發(fā)作，口服氯雷他定、氯苯那敏等藥物，效果不佳。近來發(fā)作頻繁，驟起不消，瘙癢劇烈，發(fā)時腹痛。刻診見:全身泛發(fā)淡紅色風團，大小不等，瘙癢劇烈，伴脘悶納差，惡心欲吐，神疲乏力，腹痛泄瀉。舌淡，苔白膩，脈沉緩。病系“癮疹”，證屬脾虛濕困，邪滯胃腸，復感外風侵擾而發(fā)病。治宜健脾除濕、理氣固表。方用除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、桂枝、防風、豬苓各10g，陳皮、炒梔子各12g，澤瀉、炒白術、茯苓各15g，黃芪、地膚子、生薏苡仁、滑石各30g，川木通、炙甘草各6g。每日1劑，連服21劑而愈。

按:蕁麻疹俗稱“風疹塊”，中醫(yī)稱“癮疹”，是由多種因素引起的皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增高而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應，主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色瘙癢性風團，以發(fā)無定處、驟起驟退、來去迅速、消退后不留痕跡為特點。該病例證屬脾虛失運，濕從內生，衛(wèi)氣不固，外受風邪。故以除濕胃苓湯健脾除濕、祛風止癢。

1．3 銀屑病 楊某，女，36歲。2014年9月15日初診。頭部散在鱗屑性紅斑，伴瘙癢1月余。患者1月前使用染發(fā)劑染發(fā)后出現(xiàn)頭皮瘙癢，繼而逐漸出現(xiàn)針尖至綠豆大小的紅色斑塊，紅斑上覆有銀白色鱗屑。癥見:頭皮泛發(fā)點滴和錢幣樣紅色斑塊，部分融合成片，紅斑上覆有銀白色鱗屑，鱗屑表面由于皮脂混雜而呈污黃色，刮除鱗屑可見透明薄膜，再刮除薄膜則出現(xiàn)篩狀出血點，自覺瘙癢，皮損處毛發(fā)呈束狀，但無毛發(fā)折斷脫落現(xiàn)象。伴胸悶納呆，神疲乏力。舌紅，苔黃稍膩，脈濡滑。病系“白疕”，證屬脾虛濕滯，蘊結化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、豬苓、川芎、黃芩、黃柏、茵陳各10g，炒梔子、橘絡、鬼見羽各12g，白術、澤瀉、茯苓各15g，生薏苡仁、土茯苓、滑石各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后紅斑顏色變淡，鱗屑減少，瘙癢減輕。繼續(xù)服用本方14劑，皮損明顯消退。

按:銀屑病是一種常見的紅斑鱗屑性皮膚病，相當于中醫(yī)學的“白疕”“干癬”“頑癬”等，纏綿難愈，易于復發(fā)［2］。銀屑病的臨床癥狀各異，分布廣泛，基本損害以丘疹、鱗屑為主。根據(jù)銀屑病的臨床特征可將其分為尋常型、膿皰型、關節(jié)病型及紅皮病型4種類型。該病例屬于脾虛濕蘊化毒。故以除濕胃苓湯健脾和中、清利濕毒。

1．4 帶狀皰疹 田某，男，42歲。2014年11月3日初診。右側脅肋部紅色集簇樣丘疹，伴針扎樣疼痛1周。刻診:右脅肋部泛發(fā)紫紅色集簇樣斑丘疹，兼見皰疹，針刺樣疼痛，活動明顯受限。伴有少氣懶言，神疲乏力，食后腹脹，納差，小便不利，大便粘膩。舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。病系“纏腰火丹”，證由脾失健運，濕困中焦，濕邪內伏，郁而化熱，濕熱搏結，溢于肌膚而發(fā)。治宜健脾利濕，佐以清熱止痛。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、延胡索各10g，澤瀉、茯苓、炒白術各15g，防風、炒梔子、黃芩各12g，滑石、生薏苡仁各30g，甘草6g。每日1劑，連服7劑后水皰干燥結痂，仍覺疼痛明顯。再服7劑，丘皰疹漸退，疼痛明顯減輕。

按:帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的一種急性皰疹性皮膚病，中醫(yī)學稱之為“纏腰火丹”“蛇串瘡”。《醫(yī)宗金鑒》記載:“此證俗名蛇串瘡，有干、濕不同，紅、黃之異，皆如累累珠形．．．．．．濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多痛，此屬脾、肺二經濕熱，治宜除濕胃苓湯。”該病例主因脾運失調，濕蘊化熱，感毒而發(fā)。治宜健脾利濕、清熱理氣止痛。予以除濕胃苓湯加減治療。

1．5 掌跖膿皰病 董某，女，36歲。2015年3月23日初診。雙手掌黃色粟粒樣皰疹、滲出糜爛2月余。自訴2月前雙手掌泛發(fā)紅色斑疹，漸起黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂，痛苦不堪。刻診:雙手掌部泛發(fā)黃色粟粒樣膿皰，糜爛滲出，皴裂黃痂，局限性紅腫疼痛，伴面色萎黃，神情苦惱，腹脹，便溏。舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。病系“瘑瘡”，證屬脾虛濕滯，蘊結化毒。治宜健脾和中、清利濕毒。方選除濕胃苓湯加減。處方:蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、姜黃各10g，黃芩、梔子各12g，白術、澤瀉、茯苓、白鮮皮各15g，生薏苡仁、滑石、土茯苓各30g。7劑。水煎服，每日1劑。同時予以泡洗方熏洗。處方:側柏葉60g，地膚子、透骨草、苦參、土槿皮、馬齒莧各30g。7劑。每日1劑，煎湯外洗泡手。用藥后膿皰漸退，皴裂疼痛，繼予上方14劑煎服和熏洗，外搽連普膏。2周后膿皰完全消失，膚色轉常，唯覺局部皮膚干燥不適。

按:掌跖膿皰病屬于中醫(yī)學“瘑瘡”范疇，是一種慢性復發(fā)性疾病，臨床多見于女性。皮損局限于掌跖，在紅斑基礎上周期性發(fā)生皮膚無菌性小膿皰，伴角化、脫屑，中度或嚴重瘙癢為特征［3］。該病例證屬脾失健運，濕滯蘊結化毒所然。治當健脾除濕，兼以清熱解毒，故以除濕胃苓湯加減治之。

2 用方體會

2．1 從健脾利濕論治皮膚病 李東垣在《脾胃論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也。”提出了脾胃功能失調對機體的影響。脾喜燥惡濕，運化水液是其最重要的生理功能。脾氣健旺，運化水液功能正常，水津四布，則痰飲水濕不作;若脾氣虛衰，運化水液的功能障礙，痰飲水濕內生，不僅引發(fā)各種疾病，而且困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，形成“脾生內濕”“濕氣困脾”的惡性循環(huán)。濕邪是皮膚病發(fā)生發(fā)展的重要因素，脾虛濕盛可導致各種以膿皰、糜爛、瘙癢以及纏綿難愈等為主的皮膚科疾病。對于脾生濕、濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，正所謂“治濕不理脾，非其治也。”

2．2 除濕胃苓湯的組方意義 除濕胃苓湯由運脾燥濕、行氣和胃的平胃散及利水滲濕、溫陽化氣的五苓散合方加味而來。方中蒼術味苦性溫而燥，最善燥濕，兼能健脾，使?jié)袢ザ⑦\有權，脾健而濕邪得化;厚樸芳香行氣消滿，苦燥行氣祛濕，與蒼術相伍，燥濕以健脾，行氣以化濕，濕化氣行則脾氣自健;陳皮理氣和胃，芳香醒脾，以助蒼術、厚樸之力;甘草健脾和中，調和諸藥。澤瀉甘淡性寒，利水滲濕;茯苓、豬苓淡滲，能增強澤瀉利水滲濕之功;白術健脾通陽而運化水濕，使水津四布;滑石、木通清熱利濕，利水通淋，使?jié)裥跋滦袕男”愣?梔子通行三焦，清熱利濕;防風發(fā)表散風，勝濕止瀉，內外兼顧;肉桂溫經通脈，通行氣血。諸藥合用，共奏健脾和中，兼以清熱燥濕之效。

2．3 臨床辨證及加減用藥 脾虛濕濁內生，留滯肌膚則出現(xiàn)水皰、膿皰、滲出、糜爛、瘙癢等，除皮膚局部癥狀外，尚伴有神疲倦怠、不思飲食、脘腹脹滿、便溏或泄瀉、小便短少等全身癥狀，舌淡，苔白膩或黃膩，脈濡緩，故以除濕胃苓湯健脾燥濕，運化水濕。臨床瘙癢明顯者，加白鮮皮、地膚子、苦參、白蒺藜;瘀阻脈絡者，加丹參、桃仁、紅花、雞血藤;風盛癢甚者，加蟬蛻、荊芥穗、徐長卿;大便干燥者，加大黃;濕盛滲出明顯，加山藥、白扁豆、生薏苡仁、芡實等;病變在上者，加姜黃、薄荷等;病變在下者，加黃柏、萆薢、茵陳、車前草等;病程久延，酌加蟲類藥以搜剔經絡之邪，如烏梢蛇、僵蠶、地龍等。

［1］李蘇．中醫(yī)治療濕疹研究進展［J］．湖南中醫(yī)雜志，2014，30(10):183－185．

［2］Menter A，Gottlieb A，F(xiàn)eldman SR，et al．Guidelines of care for the management of Psoriasis and psoriatic arthritis:Section 1．Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics［J］．Am Acad Dermatol，2008，58(5):826－850．

［3］周寶寬．掌跖膿皰病治驗三則［J］．湖南中醫(yī)雜志，2012，28(1):64－65．