橫紋肌溶解并發多臟器功能衰竭1例的護理

董文君，孫運波，周麗敏，王淑娟

(青島大學醫學院附屬醫院,山東 青島 266003； 1 腎內科； 2 黃島分院ICU)

?

·醫院管理·

橫紋肌溶解并發多臟器功能衰竭1例的護理

董文君1，孫運波2，周麗敏1，王淑娟1

(青島大學醫學院附屬醫院,山東 青島 266003； 1 腎內科； 2 黃島分院ICU)

病人，男，44歲，于2013年4月28日以“橫紋肌溶解癥(RM)、多臟器功能衰竭(肝臟腎臟)、多發軟組織損傷”入院。病人2 d前長跑時突然暈倒，傷及頭面部，伴昏迷，約20 min后清醒，醒后述頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，四肢肌肉腫脹、疼痛伴全身乏力。于當地醫院就診，給予補液等治療。數小時后病人出現血尿，呈醬油色，谷丙轉氨酶(ALT)1 005 U/L，谷草轉氨酶(AST)1 009 U/L，血肌酐341 μmol/L，血尿素氮14.3 mmol/L，凝血酶原時間(PT)15.9 s。給予輸注血漿、冷沉淀及保肝藥物等治療，病人病情仍危重，24 h尿量約300 mL，為血尿，仍有惡心、嘔吐。轉入我院。病人既往胃炎病史約15年，已治愈；1周前有上呼吸道感染病史，自服感冒沖劑、頭孢類抗生素治療。查體：神志清，T 36 ℃，P62 min-1，R 18 min-1，BP 14.364/8.246 kPa。實驗室檢查：高敏肌鈣蛋白(T)0.071 μg/L,肌酸激酶同工酶41.51 μg/L，肌紅蛋白>3 000.00 μg/L，ALT 3 653U/L,AST 3 260 U/L,血肌酐652 μmol/L,血尿素氮19.2 mmol/L;尿液蛋白(PRO)(),隱血(BLD)(),葡萄糖(GLU)(+)。診斷為RM、多臟器功能衰竭(肝臟腎臟)、多發軟組織損傷。給予重癥監護，持續心電、血壓、氧合監測，深靜脈穿刺置管行連續腎臟替代療法(CRRT)治療，輸注血漿、冷沉淀及紅細胞改善凝血，積極補液擴容，應用注射用無水頭孢唑啉鈉(新泰林)抗感染，異甘草酸鎂注射液G(天晴甘美)、還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)保肝，蘭索拉唑抑酸，前列地爾改善微循環，注射用磷酸肌酸鈉(杜馬)營養心肌，低分子肝素抗凝，益比奧促進紅細胞生成，50 g/L碳酸氫鈉堿化尿液，同時給予其他營養支持、保持水電解質酸堿平衡等治療。4月30日病人自覺四肢乏力癥狀較前好轉，血液生化檢查：ALT 2 536 U/L,AST 1 801 U/L，血肌酐481 μmol/L，血尿素氮18.3 mmol/L；24 h尿量370 mL,色淡紅，給予血漿置換。5月11日血液檢查：T 0.312 μg/L,肌酸激酶同工酶6.63 μg/L,肌紅蛋白1 262 μg/L，血肌酐282 μmol/L,血尿素氮9.7 mmol/L。5月24日24 h尿量2 550 mL,進入多尿期。6月3日，實驗室檢查：T0.109 μg/L,肌酸激酶同工酶5.82 μg/L,肌紅蛋白283.0 μmol/L，ALT 31 U/L AST 35 U/L，血肌酐258 μmol/L，血尿素氮26.0 mmol/L。6月6日拔除深靜脈透析導管。6月15日，實驗室檢查：T 0.033 μg/L,肌酸激酶同工酶1.34 μg/L,肌紅蛋白30.9 μg/L。6月23日病人痊愈出院。

護理體會 RM是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，其結果是肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環中，并可導致急性腎衰竭、電解質紊亂等一系列并發癥，病情兇險，預后差。其主要臨床特征是:血清磷酸肌酸激酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛、肌緊張和肌肉注水感。過量體育鍛煉和軍事訓練，容易導致RM，亦稱運動性RM。本文病人橫紋肌溶解因劇烈運動導致，經積極治療與精心護理，效果滿意。其護理體會如下。

(1)心理護理 由于家屬不能陪床，并且ICU的其他病人病情較重，搶救較頻繁，死亡病人較多，所以病人心理易感到恐懼不安。護士主動與病人溝通，鼓勵病人說出心中想法，向病人解釋該病預后好，以增強病人信心。

(2)病情觀察與護理 ①密切觀察病情變化，持續心電、血壓監測，密切觀察病人心率、心律、血壓及心電圖變化并及時通知醫生進行處理。②密切觀察病人尿液的顏色、性質、量，準確記錄病人24 h出入量。③皮膚的護理:由于肌痛、肌肉腫脹及注水感，病人不愿翻身，容易導致皮膚破潰。給予鋪氣墊床，保持床鋪整潔干凈，抬高腫脹側肢體，并保持皮膚的清潔干燥，協助病人每2 h翻身一次，囑病人穿干凈柔軟的衣服。

(3)預防感染 ①加強病房管理及消毒隔離，病毒、細菌感染可加重橫紋肌溶解，延長病人住院時間。按常規方法，對病房空氣、污染的地面、墻面、物體表面、床單位、物品(包括體溫表、血壓計、監護儀等)進行消毒。加強隔離探視制度，給予單間保護隔離病人，每日限一名家屬探視，探視時間為15 min，探視期間指導家屬穿隔離衣、戴無菌口罩、帽子、穿鞋套及嚴格執行手衛生操作。②導尿管護理：妥善固定尿管；保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流；每日會陰護理2次；醫護人員嚴格執行手衛生操作；隨時注意觀察病人尿量及性質的變化。

(4)CRRT護理 ①嚴密觀察生命體征。CRRT治療過程中嚴密觀察病人血壓、心率，定時檢測中心靜脈壓，在測定中心靜脈壓時應確保數據準確。②妥善固定管路，維持血管通路通暢。給病人翻身時動作輕柔，防止管路脫落、貼壁、打折及漏血等，同時密切觀察病人局部有無滲血滲液。保持穿刺肢體的良好體位，避免體位過彎，可對穿刺側肢體進行適當約束。③嚴格無菌操作預防感染，接觸導管前后均要消毒手。置管口敷料保持清潔、干燥，污染后立即更換。導管使用前常規消毒鋪治療巾。④預防并發癥。出血：應密切注意并記錄引流液、創口、大便及牙齦等的出血狀況。凝血：行CRRT之前用加有0.2 mL肝素的1 000 mL鹽水浸泡濾器及管路30 min，治療中密切觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓變化并及時處理報警，每4 h抽血測一次APTT。感染：嚴格無菌操作,預防感染發生。

(5)中心靜脈置管護理 ①預防感染。該例病人病情危重，免疫力低下,因此在置管及接管過程中，嚴格無菌技術操作；用3M透明敷料保護穿刺點，每48 h更換1次。如果覆蓋膜變濕、松動或受到污染，應及時更換。保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，用含碘消毒劑進行消毒，待干后注射藥物，如有血跡等污染時，立即更換。輸液器每24 h更換一次。盡量避免從中心靜脈處輸注血液制品。每天評估導管留置的必要性，盡早拔管。②妥善固定導管，防止導管脫出。③避免導管阻塞。中心靜脈導管處接正壓接頭，輸液時按時觀察管道銜接處有無脫離，液體輸完時及時更換，輸液結束時用10 mL肝素鹽水脈沖式封管，之后每4 h用10 mL肝素鹽水脈沖式沖管一次。④預防空氣栓塞。空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴重的并發癥，加壓輸液過程中加強巡視并及時更換液體。

(6)補液、堿化尿液及肝腎功能衰竭的護理 RM治療的關鍵是補液，詳細記錄病人每小時尿量，根據尿量調整補液速度，保證每小時尿量在200 mL以上。觀察尿色變化，尿色變深提示腎功能損害，應用50 g/L碳酸氫鈉堿化尿液時要動態監測血尿pH值，根據pH值調整碳酸氫鈉輸入量。遵醫囑應用保肝藥物，定期復查肝腎功能，觀察病人皮膚顏色，皮膚、鞏膜黃染提示肝功能損傷。

(7)飲食護理 鼓勵病人進食高熱量、高維生素、低鉀、低鈉、低磷、適量優質蛋白的食物，少食多餐。

(8)疼痛的護理 指導病人臥床休息，讓病人自己找到較舒適的體位，最大程度減少體位帶來的疼痛。協助病人床上大小便、洗漱、進食及日常生活。減少醫療性操作給病人帶來的疼痛，疼痛明顯時盡量減少接觸性治療。輸注大量及刺激性強的液體時，嚴格消毒后可經中心靜脈置管處輸注。實驗室檢查項目多時應集中一起抽血，減少穿刺次數。CRRT治療期間嚴格消毒后可從管路處抽血，減少穿刺次數。

(9)出院指導 指導病人出院后避免劇烈運動，注意勞逸結合，以免復發，囑病人按時服藥，定期門診隨診。

橫紋肌溶解癥；多臟器功能衰竭；病例報告

(本文編輯 黃建鄉)

2014-10-27;

2015-01-08

董文君(1982-)，女，主管護師。

孫運波(1962-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師。

R47

B

1008-0341(2015)03-0363-02