經導管主動脈瓣置換術的臨床研究進展

張 陵 綜述,紀勤炯 審校

(中國人民解放軍第一○五醫院心內三科，合肥 230000)

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經導管主動脈瓣置換術的臨床研究進展

張 陵 綜述,紀勤炯 審校

(中國人民解放軍第一○五醫院心內三科，合肥 230000)

主動脈瓣狹窄； 經導管主動脈瓣置換式

經導管主動脈瓣置換式(TAVR)目前已經成為外科高風險手術或不能進行外科手術的重度主動脈瓣狹窄患者的有效替代治療方案，隨著這一技術的日趨成熟，適應證的不斷擴大，不斷有令人鼓舞的研究發表，將成為主動脈瓣狹窄的常規手術之一。本文就這一技術的研究進行綜述如下。

1 TAVR的發展過程

隨著人口老齡化和肥胖人群的增加，全球范圍內主動脈狹窄的患者日益增多，且這些患者多數存在高齡、多器官功能疾病，約有三分之一到二分之一的患者因并發癥較多而不能進行外科手術治療，只能采用藥物的保守治療，然而預后一般較差。這種情況下研究新的治療方法成為各國學者努力的目標。2002 年，Cribier 使用球囊擴張瓣膜(Edwards-sapien瓣膜)完成首例人體TAVR 術，因其具有微創(不需要行開胸和體外循環)、術后恢復快等優勢，為主動脈瓣狹窄的心血管介入治療打開了一條新的思路，而隨著關于TAVR的大型隨機對照研究——PARTNER的研究成果陸續發表，這一技術也得到了越來越多的肯定。2010～2011年注冊研究PARTNER-B證實，對于不適合外科手術治療的主動脈瓣狹窄患者，TAVR較保守治療顯著降低了病死率，改善了患者癥狀[1]。PARTNER-A研究顯示，TAVR 術和外科手術術后1年生存率相似[2]。鑒于一系列研究報告，2002美國心臟病學會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)、美國胸外科協會(American Association for Thoracic Surgery，AATS)、美國心血管造影和介入協會(The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)、美國胸外科醫師協會(Society of Thoracic Surgeons，STS)聯合發布了WⅣR專家共識[3]：建議對嚴重的癥狀性三葉式鈣化性主動脈瓣狹窄、解剖上適合TAVR、預期壽命超過12 個月、外科手術禁忌(定義為預期術后30 d內發生死亡或不可逆并發癥風險超過50%或存在其他影響手術的因素)的患者行TAVR 手術，而對外科手術高危(定義為STS 評分大于或等于8 分，PARTNER-B 標準)的患者，TAVR 可作為外科手術之外的另一選擇。

在2014年9月美國經導管心血管治療(TCT)會議上又公布了三項注冊研究的初步成果：PARTNER Ⅰ研究5年隨訪結果報道Kapadia等[4]對358例不適宜行外科手術的主動脈瓣狹窄患者進行了分組對照研究，結果顯示5年后TAVR組的病死率相對常規藥物治療組更低(57.3%vs. 85.9%)，中位生存時間(29.7個月vs. 11.1個月)，3～5年的全因病死率為(38.9%vs. 66.7%)，顯示TAVR較常規藥物保守治療更為獲益；US Core Valve High Risk研究：認為在12個月的隨訪中，TAVR的總體費用要略低于外科換瓣手術組(28 766美元vs. 30 819美元)；CLEAN-TAVI試驗則對于卒中這一TAVR的主要并發癥進行研究，結果顯示，采用雙重腦保護裝置可以抓捕并過濾TAVR操作過程中釋放的血栓碎片，顯著降低卒中的發生率。隨著這些相對設計科學嚴謹，可信度較高的注冊研究不斷公布，將TAVR研究推向了新的高度，以TAVR為代表的結構性心臟介入治療將成為今后心血管介入治療創新發展的最重要方向。

2 TAVR的并發癥

TAVR手術有一定的學習曲線，隨著技術的進步，其經股或經心尖方法行導管主動脈瓣置換術(TF-TAVR和TA-TAVR)的成功率分別在93%和92%以上[5]，總體是安全、有效的，且考慮到行該術的患者多為高齡、高危的患者，其術后并發癥的發生率一般較高，成功率是可以接受的。心臟術后主要的并發癥包括疼痛及精神狀態的改變，血流動力學的不穩定，心律失常，肺水腫，呼吸衰竭，腎衰竭和凝血功能障礙等，盡管TAVR具有微創和快速康復的優點，但在術后并發癥方面也有著較多特殊的待解決問題。隨著患者群體年齡和發病率的增加，術后ICU的監護管理更加復雜[6]，術后滯留ICU的中位數長度為3 d[7]。一項回顧性的分析顯示TF-TAVR和TA-TAVR術后發生譫妄的發生概率為16%和51%[8]，這顯然也與該病患者年齡較大有主要關系。TAVR術后疼痛往往是劇烈的，目前多采用硬膜外麻醉鎮痛，有多項研究報道采用胸椎硬膜外麻醉的方式進行手術[9-11]，相對有更短的拔管時間，更佳的術后鎮痛效果，肺部功能也較改善，恢復時間相對較短。由于TAVR沒有進行體外循環的過濾，術中操作易導致栓子脫落進入體循環，早期術后卒中是其主要的并發癥。一項研究顯示，TF-TAVR術后卒中的發生率為2.4%～9.1%，而TA-TAVR的發病率為1.5%～6.7%[12]。Tay等[13]對253例行TAVR的患者進行研究發現，術后24 h內發生短暫性腦缺血發作的概率最高。但隨著一些新設備的開發和技術的進步，術后腦栓塞的發病率也在不斷降低，一種叫SMT Embolic Deflection Device可以作為在主動脈弓的濾器，從而減少血栓進入腦部[14]。TAVR術后新發房顫也很常見，一項前瞻性的研究表明其發生率在術后48 h內可達到31.9%[15]，雖然沒有增加病死率，但是會增加卒中的風險。血管并發癥在TAVR術后也較常見，主要包括腹膜后出血、股動脈或髂動脈夾層、股動脈假性動脈瘤的發生等，Kahlert等[16]一項TF-TAVR術后研究顯示，血管并發癥達到了32%，其中10%需要外科進行干預。如何降低這些并發癥的發生率，正確的預防和處理并發癥將是TAVR未來研究工作的重點。

3 TAVR的發展

作為一項新的治療技術，其今后的發展主要表現在以下幾個方面：(1)適應證的擴寬。2012年的共識提到：未來TAVR的適用人群可能還包括：外科術后瓣膜退化、二葉式主動脈瓣、中低危險及晚期腎功能不全的人群[3]。一項小樣本的研究認為對二葉式CAS行TAVR同樣取得良好效果[17]；也有報道對行外科人工瓣膜置換術后的患者[18-19]，以及TAVR術后瓣周漏的患者[20]再次行TAVR，效果同樣令人鼓舞。相信隨著研究的深入和器械的改善，其適應證將越來越寬，受益人群會越來越廣。(2)研究的深入。Spargiask等[21]對25例患者采用TAVR治療后發現平均有效主動脈瓣面積增加[從(0.68±0.15)cm2至(1.82±0.34)cm2]和平均跨瓣壓力梯度下降[從(48±15)mm Hg至(9±5)mm Hg]，NYHA心功能分級從3.2±0.4提高至1.5±0.9；Kim等[22]則研究了TAVR術后11 205例患者的生活質量和身體功能狀態的改變情況，發現TAVR對患者身體功能和生活質量帶來改善，紐約分級均出現了明顯降低，但在心理學指標方面收益相對較少；Kapadia 等[23]對TAVR的術后并發癥及管理進行了單中心的研究，在255例行經股TAVR患者的治療中，1年病死率分別為17.5%，腦卒中發生率為3.5%，結論認為在三級醫療中心，TAVR是一種出色可行的治療方式；Adams等[24]研究表明對于手術高危嚴重AS患者，采用自發擴張瓣膜(Core Valve， Medtronic)裝置的TAVR與外科瓣膜置換相比，能夠明顯增加1年生存率，生存率分別為19.1%和14.2%；Le Ven等[25]發現低血流狀態是重度主動脈狹窄患者行TAVR術后早期與晚期病死率的獨立預測因子。更多病理生理學方面的研究也在不斷深入，相信將有助于提高TAVR的適應證，降低術后并發癥的發生率。(3)技術設備的更新。Schoenhagen等[26]介紹了在TAVR的臨床工作中如何利用先進的3D分析技術，客戶端-服務器系統和云計算整合系統來進行數據的轉換和分析，并介紹了其優勢和機遇；Mazilu等[27]報道了一種新開發的用于主動脈瓣置換的自擴張支架，報告顯示該支架生物相容性高，功能齊全，同時介紹了支架使用時的實時磁共振成像引導下經心尖途徑遞送裝置。最佳的TAVR假體大小的選擇在臨床上可以將瓣周漏的風險最小化。在主動脈瓣假體的大小選擇上也出現了更多的方法。Vaitkus等[28]的研究介紹了飛利浦公司的一種新的軟件Heart Navigator，在56例患者的TAVR術中通過使用該軟件選擇假體，均取得了很好的效果；Bowers等評估了臨時遠端主動脈阻斷(TDAO)在TAVR術中促進大口徑動脈閉合的安全性和有效性，結果證實其可在所有本身無相關TDAO并發癥的患者中進行，且安全、有效。

應該看到，TAVR在全球范圍內正得到越來越多的認可，更多深入的研究亟待發表，更好的設備技術正在更新，未來如何降低手術費用，擴大手術適應證，減少術后并發癥將是研究的重點方向。

[1]Leon MB, Smith CR, Mack M, et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J]. N Engl J Med，2010，363(17):1597-1607.

[2]Smith CR,Leon MB,Mack MJ,et al.Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J]. N Engl J Med,2011, 364(23):2187-2198.

[3]Holmes DR, Mack MJ, Kaul S,et al.2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement[J]. JACC, 2012, 59(13):1200-1254.

[4]Kapadia SR, Tuzcu EM, Makkar RR, et al.Long-term outcomes of inoperable patients with aortic stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement or standard therapy[J].Circulation，2014，130(17):1483-1492.

[5]Thomas M, Schymik G, Walther T, et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry:A European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve[J]. Circulation,2010, 122(1):62-69.

[6]Ettema RG, Peelen LM, Schuurmans MJ, et al.Prediction models for prolonged intensive care unit stay after cardiac surgery:systematic review and validation study[J]. Circulation，2010，122(7):682-689.

[7]Thourani VH, Ailawadi G, Szeto WY, et al.Outcomes of surgical aortic valve replacement in high-risk patients:a multiinstitutional study[J].Ann Thorac Surg，2011，91(1):49-55.

[8]Tse L.Delirium after transcatheter aortic valve implantation:a retrospective chart review of associated risk factors and outcomes[D].Vancouver:University of British Columbia, Canada,2011.

[9]El-Morsy GZ, El-Deeb A.The outcome of thoracic epidural anesthesia in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. Saudi J Anaesth，2012，6(1):16-21.

[10]Mehta Y, Vats M,Sharma M, et al.Thoracic epidural analgesia for offpump coronary artery bypass surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann Card Anaesth,2010,13(3):224-230.

[11]Royse C, Royse A, Soeding P, et al. Prospective randomized trial of high thoracic epidural analgesia for coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg，2003，75(1):93-100.

[12]Miller DC, Blackstone EH, Mack MJ, et al. Transcatheter (TAVR) versus surgical (AVR) aortic valve replacement:Occurrence, hazard, risk factors, and consequences of neurologic events in the PARTNER trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4):832-843.

[13]Tay EL, Gurvitch R, Wijesinghe N, et al.A high-risk period for cerebrovascular events exists after transcatheter aortic valve implantation[J]. JACC Cardiovasc Interv，2011，4(12):1290-1297.

[14]Onsea K, Agostoni P, Samim M, et al. First-in-man experience with a new embolic deflection device in transcatheter aortic valve interventions[J]. Euro Intervention，2012，8(1):51-56.

[15]Amat Santos IJ, Rodés Cabau J, Urena M, et al.Incidence, predictive factors,and prognostic value of new-onset atrial fibrillation following transcatheter aortic valve implantation[J].J Am Coll Cardiol，2012，59(2):178-188.

[16]Kahlert P, Al-Rashid F, Weber M, et al. Vascular access site complications after percutaneous transfemoral aortic valve implantation[J].Herz Kardiovaskul?re Erkrankungen,2009,34(5):398-408.

[17]Wijesinghe N, Ye J, Rodés-Cabau J, et al.Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve stenosis[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(11):1122-1125.

[18]Seiffert M, Franzen O, Conradi L, et al. Series of transcatheter valve-in-valve implantations in high-risk patients with degenerated bioprostheses in aortic and mitral position[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2010, 76(4):608-615.

[19]Webb JG, Wood DA, Ye J, et al.Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves [J].Circulation, 2010, 121(16):1848-1857.

[20]Rodés-Cabau J, Dumont E, Doyle D. "Valve-in-valve" for the treatment of paravalvular leaks following transcatheter aortic valve implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2009,74(7):1116-1119.

[21]Spargiask K, Bouboulis N,Halapas A, et al. Transaortic aortic valve replacement using the Edwards Sapien-XT Valve and the Medtronic Core Valve:initial experience[J]. Hellenic J Cardio, 2014,55(4):288-293.

[22]Kim CA，Rasania SP，Afilalo J，et al. Functional status and quality of life after transcatheter valve replacement:a systematic review[J]. Ann Intern Med，2014, 160(4):243-254.

[23]Kapadia SR, Svensson LG, Roselli E, et al.Single center TAVR experience with a focus on the prevention and management of catastrophic complications[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014，84(5):834-842.

[24]Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ,et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis[J]. N Engl J Med,2014,370(19):1790-1798.

[25]Le Ven F,Freeman M,Webb J,et al. Impact of low flow on the outcome of high-risk patients undergoing transcatheter aortic valve replacement [J].JACC,2013,62(9):782-788.

[26]Schoenhagen P,Zimmermann M,Falkner J. Advanced 3-D analysis,client-server systems,and cloud computing-Integration of cardiovascular imaging data into clinical workflows of transcatheter aortic valve replacement [J].Cardiovasc Diagn Ther,2013,3(2):80-92.

[27]Mazilu D,Li M,Kocaturk O,et al. Self-expanding stent and delivery system for aortic valve replacement [J]. J Med Device,2012,6(4):410061-410069.

[28]Vaitkus PT，Wang DD，Greenbaum A,et al. Assessment of a novel software tool in the selection of aortic valve prosthesis size for transcatheter aortic valve replacement[J].J Invasive Cardiol，2014,26(7):328-332.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.050

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1672-9455(2015)02-0249-03

2014-06-22

2014-10-24)