小兒短小手術無插管舒芬太尼復合丙泊酚麻醉最佳劑量研究

李岳振，王文軍，洪立群

（海南農墾那大醫院麻醉科，海南 儋州 571700）

小兒短小手術無插管舒芬太尼復合丙泊酚麻醉最佳劑量研究

李岳振，王文軍，洪立群

（海南農墾那大醫院麻醉科，海南 儋州 571700）

目的 探討小兒短小手術無氣管插管丙泊酚和舒芬太尼復合麻醉的舒芬太尼最佳劑量。方法擇期全麻手術患者160例，ASA評分Ⅰ或Ⅱ級，年齡2～9歲，手術時間小于1 h。按舒芬太尼劑量不同隨機的分為四個劑量組(n=40)：S1組、S2組、S3組和S4組，舒芬太尼靜脈注射劑量分別為0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。靜注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后進手術室，靜注各組舒芬太尼劑量的一半劑量，靜注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1連續輸注，在切皮前4 min靜注各組一半劑量的舒芬太尼。如切皮后患者肢體活動，靜注氯胺酮1 mg/kg。記錄肢體活動、追加氯胺酮、呼吸抑制、心動過緩、心動過速、惡心嘔吐例數和蘇醒時間。結果S1組、S2組、S3組和S4組隨著劑量的增加，體動反應明顯減少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例數明顯減少(P＜0.05)；S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)，S4組心動過緩明顯增多(P＜0.05)，S3組和S4組心動過速明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)，S2組和S3組蘇醒時間明顯縮短(P＜0.05)。結論小兒短小手術無插管丙泊酚舒芬太尼復合麻醉，舒芬太尼的最佳劑量為0.2～0.3 μg/kg。該劑量能有效抑制手術刺激的體動反應、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動過速、心動過緩和惡心嘔吐并發癥少。

小兒；麻醉；丙泊酚；舒芬太尼

許多小孩的手術時間短、手術刺激小、術中出血量少。無插管的靜脈復合麻醉就能滿足小孩短小手術的要求，其麻醉深度除了藥物誘導無意識狀態外，還要滿足患者無肢體活動，因此麻醉往往是鎮靜催眠藥與鎮痛藥(氯胺酮或阿片類藥物)復合。舒芬太尼是新的阿片類藥物，有很強的鎮痛作用，常作為麻醉中鎮痛藥物進行復合麻醉。舒芬太尼復合丙泊酚麻醉復合是小兒麻醉常用的麻醉方法，與芬太尼復合丙泊酚麻醉比較更適合于小兒麻醉[1-3]。而舒芬太尼在無氣管插管下，小兒患者靜脈復合丙泊酚麻醉的最佳劑量鮮有文獻報道。本研究旨在探討在無氣管插管下小兒短小手術丙泊酚和舒芬太尼復合麻醉的舒芬太尼的最佳劑量，為臨床提供劑量依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年5月我院擇期小兒手術患者160例，ASA評分Ⅰ或Ⅱ級，年齡2～9歲，仰臥位手術。有病態肥胖、誤吸高風險、腹腔內手術、胸腔內手術、頭頸部手術和五官科手術除外；手術時間預見超過1 h者除外。按舒芬太尼劑量不同隨機的分為四個劑量組(n=40)：S1組、S2組、S3組和S4組，舒芬太尼靜脈注射劑量分別為0.1 μg/kg、0.2 μg/kg、0.3 μg/kg和0.4 μg/kg。

1.2 麻醉方法 所有患者術前無麻醉用藥。術前禁食8 h，禁飲4 h。在病房建立靜脈通道，連接小兒糖鹽輸注。在手術室門口靜注氯胺酮1 mg/kg，患者入睡后由護士和麻醉科醫師送進手術室，連接監護儀監測血壓、心電圖和指脈搏血氧飽和度(SpO2)；肩部墊高頭后仰體位；面罩吸氧，氧流量5 L/min。靜注各組舒芬太尼劑量的一半劑量，靜注丙泊酚2 mg/kg，然后丙泊酚8 mg·kg-1·h-1連續輸注，在切皮前4 min靜注各組一半劑量的舒芬太尼；如切皮后患者肢體活動，靜注氯胺酮1 mg/kg，5 min后無效重復上述氯胺酮劑量靜注。術后結束前10 min丙泊酚輸注劑量減為4 mg·kg-1·h-1。手術結束后停止丙泊酚輸注。術后送麻醉恢復室吸氧監護，清醒后送回病房。麻醉中如果患者呼吸停止或SpO2＜94%，手控輔助呼吸或控制呼吸。心動過緩用阿托品0.01 mg/kg靜注。

1.3 觀察指標 記錄手術中肢體活動例數、追加氯胺酮劑量、呼吸抑制(SpO2＜94%)例數、心動過緩和心動過速例數、蘇醒時間(停用丙泊酚到患者睜眼)、惡心嘔吐例數。

1.4 統計學方法 應用IBM SPSS Statistics19進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，單因素方差分析SLD檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患兒的一般資料比較 各組患兒的性別、年齡、體重和手術時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(±s，n=40)

表1 四組患兒的一般情況比較(±s，n=40)

S1組S2組S3組S4組31/9 30/10 32/8 31/9 6.5±1.7 6.3±1.5 6.2±1.7 6.5±1.6 25±4 24±5 24±5 26±6 35±15 37±16 34±16 36±14

2.2 各組觀察指標比較 術中肢體活動：與S1組比較，S2組、S3組和S4組術中肢體活動明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組比S2組明顯減少(P＜0.05)；術中呼吸抑制：與S1組比較，S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)；追加氯胺酮例數：與S1組比較，S2組、S3組和S4組追加氯胺酮的例數明顯減少(P＜0.05)，S4組比S2組減少(P＜0.05)；術中心動過緩：S4組比SI組、S2組和S3組心動過緩明顯增多(P＜0.05)；術中心動過速：與S1組比較，S3組和S4組心動過速明顯減少(P＜0.05)，S4組比S2組明顯減少(P＜0.05)；惡心嘔吐：與SI組比較，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)。詳見表2。S1組、S2組、S3組和S4組蘇醒時間分別為(18.6±3.6)min、(14.8±3.4)min、(12.9±3.0)min和(18.5±3.0)min；S2組、S3組與S1組、S4組比較，S3組和S2組蘇醒時間明顯縮短(P＜0.05)。

表2 四組患兒的觀察指標比較[例（%）]

3 討論

全身麻醉首先是患者意識消失、術后不能回憶麻醉和手術中的事件；其次是抑制麻醉、手術刺激的反射反應。前者常用麻醉鎮靜/催眠藥來完成，而后者常用阿片類藥來阻斷這些有害刺激的反射。小兒短小手術，手術時間短，手術刺激小，對肌肉松弛要求不高，如選擇氣管插管下麻醉，麻醉用藥量過多，麻醉恢復時間長，不是麻醉的最佳選擇。小兒短小手術麻醉常無插管下復合麻醉來完成，丙泊酚復合阿片類藥物是麻醉最常用的方法[3]。丙泊酚烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體-氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用。2.5 mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min，蘇醒迅速。因此本研究在靜注丙泊酚2 mg/kg，然后8 mg·kg-1·h-1連續輸注保證小兒鎮靜催眠深度。

丙泊酚有很好的鎮靜催眠作用，但難以抑制手術刺激的反應[4]。阿片類藥物能有效的抑制手術刺激的各種反應[5]，但在小兒無插管靜脈復合麻醉時，阿片類藥物必須消除小兒手術刺激的體動反應，而不能過度的抑制呼吸引起小兒的缺氧。因此，丙泊酚復合阿片類藥物麻醉下，阿片類藥物的劑量應該控制在有效消除手術刺激的體動反應到沒有呼吸嚴重抑制造成患者缺氧之間。這劑量的選擇是本研究的目的。

舒芬太尼是新一代的芬太尼衍生物，起效時間、持續時間和蘇醒時間均短于芬太尼，反復用藥很少出現蓄積作用；鎮痛強度最強，是芬太尼的5～13倍，鎮痛作用更持久，鎮痛作用時間比芬太尼長2倍，與嗎啡接近；呼吸抑制效應較芬太尼者弱；血液動力學穩定性更好；惡心、嘔吐等不良反應少；毒性作用低和安全范圍廣。

丙泊酚與舒芬太尼的藥理特性，理論上作為小兒短小手術非插管麻醉應該的最佳的靜脈麻醉復合之一。本研究結果顯示：S1組、S2組、S3組和S4組隨著劑量的增加，體動反應明顯減少(P＜0.05)，而追加氯胺酮的例數明顯減少(P＜0.05)，但S4組呼吸抑制明顯增多(P＜0.05)，S4組心動過緩明顯增多(P＜0.05)，S3組和S4組心動過速明顯減少(P＜0.05)，S3組和S4組惡心嘔吐明顯減少(P＜0.05)，S2組和S3組蘇醒時間明顯縮短(P＜0.05)。說明S1組不能有效地抑制體動反應，需要追加氯胺酮來抑制其體動反應，但過多的追加氯胺酮造成蘇醒時間明顯延長、心動過速和惡心嘔吐增多。S4組雖然能有效抑制手術刺激的體動反應，但蘇醒時間明顯延長、呼吸抑制和心動過速增多，說明麻醉過深。S2組和S3能有效抑制手術刺激的體動反應、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動過速、心動過緩和惡心嘔吐并發癥少。

綜上所述，小兒短小手術無插管舒芬太尼丙泊酚復合麻醉，舒芬太尼的最佳劑量為0.2～0.3 μg/kg，該劑量能有效抑制手術刺激的體動反應、呼吸抑制少、蘇醒快，而心動過速、心動過緩和惡心嘔吐并發癥少。

[1]王 卡,田國剛,田 毅,等.舒芬太尼復合靜脈麻醉在小兒泌尿外科手術中的應用[J].海南醫學,2013,24(17):2541-2542.

[2]馬 麗,賈有海.小劑量舒芬太尼復合丙泊酚對小兒喉罩插入條件及心血管反應的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(4): 339-341.

[3]丁光義.異丙酚復合舒芬太尼在小兒短小手術中的應用[J].醫學信息,2014,(27):491-491.

[4]Stuart PC,Stott SM,Millar A,et al.Cp50 of propofol with and without nitrous oxide 67%[J].Br JAnaesth,2000,84(5):638-639.

[5]Hendrickx JFA,Eger II EI,Sonner JM,et al.Is synergy the rule? A review of anesthetic interactions producing hypnosis and immobility[J].AnesthAnalg,2008,107(2):494-506.

Optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.

LI Yue-zhen,WANG Wen-jun,HONG Li-qun.
Department of Anesthesiology,Hainan Nongken Nada Hospital,Danzhou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the optimal dose of sufentanil in propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery.MethodsOne hundred and sixty patients(ASAⅠorⅡ,aged 2 to 9 years old)scheduled for general anesthesia for elective surgery were enrolled.The surgery duration was less than one hour. The patients were divided into four dose groups(n=40)by different doses of sufentanil:group S1,group S2,group S3 and group S4,which applied intravenously sufentanil at doses of 0.1 μg/kg,0.2 μg/kg,0.3 μg/kg and 0.4 μg/kg,respectively,as well as ketamine 1 mg/kg.Patients were transferred into the operating room after sleep.Then they received intravenously half doses of sufentanil in each group and propofol 2 mg/kg,followed by continuous infusion of propofol 8 mg·kg-1·h-1.4 min before incision,the remaining half dose of the sufentanil was injected intravenously in each group.If there were physical activities after incision,1 mg/kg ketamine was applied intravenously.The physical activity,additional ketamine,respiratory depression,bradycardia,tachycardia,cases of nausea and vomiting,as well as recovery time,were recorded.ResultsIn group S1,group S2,group S3 and groups S4,with the increasing of the dose of sufentanil,body movement responses were significantly reduced(P＜0.05)and the number of additional cases of ketamine significantly reduced(P＜0.05).Respiratory depression and bradycardia in group S4 were significantly increased(P＜0.05).Tachycardia,nausea and vomiting in group S3 and group S4 was significantly reduced(P＜0.05), and recovery time in group S2 and group S3 was significantly shorter(P＜0.05).ConclusionIn propofol-sufentanil anesthesia without intubation for minor pediatric surgery,the optimal dose of sufentanil is 0.2～0.3 μg/kg,which can effectively inhibit movement in response to surgical stimulation and result in less respiratory depression,rapid recovery, fewer complications including tachycardia,bradycardia,and nausea and vomiting.

Children;Anesthesia;Propofol;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2015）06—0880—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0314

2014-06-09)

李岳振。E-mail：1222cy@163.com