誤診為分離轉化障礙的胰島素瘤一例

林嘉欣，馮 烈

(暨南大學附屬第一醫院內分泌科，廣東 廣州 510632)

誤診為分離轉化障礙的胰島素瘤一例

林嘉欣，馮 烈

(暨南大學附屬第一醫院內分泌科，廣東 廣州 510632)

胰島素瘤；功能性胰腺內分泌腫瘤；胰島B細胞；精神癥狀

胰島素瘤(Insulinoma)為最常見的功能性胰腺內分泌腫瘤，其來源于胰島B細胞，是器質性低血糖癥中最常見原因。由于胰島素瘤所致低血糖可引起腦功能障礙，近年國內外對以精神癥狀為首發的胰島素瘤的報道逐漸增多，常誤診為癲癇、癔癥、精神病等。我科收入一例胰島素瘤患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者陳某，43歲女性，因“眠差、言行異常一個月”于2014年4月1日入住我院精神心理科。患者1個月前無明顯誘因下出現眠差，入睡后大汗，下午4～6時常有困感，并出現言行異常，曾出現跌倒，胡言亂語，一過性意識喪失，曾于外院診斷為“癔癥”。患者為工人，平素容易焦慮。既往史、家族史無特殊。入院查體：神志清楚，時間、地點、人物及自我定向力完整。對答切題，思維連貫。未引出幻覺、妄想。情緒焦慮不安，無情感倒錯及病理性激情。心肺腹無明顯異常。入院診斷為“精神異常查因：分離轉化障礙?”，予“利培酮”、“氯硝安定”等心境穩定劑和助眠藥物治療。4月10日患者出現發作性意識喪失，胡言亂語，測指尖血糖1.8 mmol/L，予口服補糖后意識恢復，復測血糖9.2 mmol/L。隨即轉入內分泌科，4月10日晚上再次出現上述癥狀，測靜脈血糖：2.00 mmol/L，胰島素：43.12 mU/L，胰島素釋放指數(IRI/BG)為1.2，補糖后癥狀迅速緩解。4月11日行OGTT示：胰島素曲線明顯抬高(圖1)。形態學檢查：腹部B超，近胰尾處可見一類圓形低回聲光團，大小約1.4 cm×1.6 cm，邊界尚清。經超聲胃鏡檢查示：胰尾部低回聲占位(圖2)。胰腺動脈DSA造影示：胰體異常供血灶。結合上述檢查，考慮胰島素瘤可能性大，于4月25日行胰體尾切除術，術中觸診及超聲提示腫物位于胰體部，其余未發現腫物。并多次術中查血糖、胰島素及C肽(表1)。術后病理示：胰體部(1.5 cm×1.4 cm×1 cm)腫瘤，符合高分化內分泌腫瘤，良性行為(圖3)。術后患者癥狀緩解，空腹血糖波動于5.8～7.1 mmol/L之間，隨機血糖波動于6～9.3 mmol/L之間。

圖1 口服葡萄糖耐量OGTT試驗

圖2 超聲內鏡示胰尾部低回聲占位(交通)

圖3 組織標本HE染色(×100)

表1 患者血糖、胰島素、C肽及胰島素釋放指數

2 討論

胰島素瘤在普通人群的年發病率為1～4/100萬，占所有胰腺腫瘤的1%～2%。已報道的胰島素瘤90%為孤立性，大于90%位于胰腺腺體內，90%的胰島素瘤直徑小于2 cm[1]。胰島素瘤的發病機制尚未明確，目前發現與MEN1基因、染色體的雜合缺失和基因異常、Rap1/B-Raf的過度表達、端粒酶活性增高等有關[2]。

胰島素瘤臨床主要表現為低血糖癥：交感神經興奮表現為出汗、心悸、乏力等；腦功能障礙表現為嗜睡、記憶力減退、行為異常等。研究表明，低血糖腦損害主要發生在葡萄糖再灌注時期，谷氨酸受體激活、超氧化物的產生、聚腺苷酸二磷酸核糖轉移酶-1的過度激活、葡萄糖再灌注過程中一氧化氮和鋅離子的釋放可引起大腦神經元的死亡，從而出現不同程度的腦功能障礙表現[3]。由于胰島素瘤患者長期出現發作性低血糖，神經系統癥狀較常見，易誤診為腦血管疾病、精神心理疾病。本例患者以言行異常、一過性意識喪失等神經、精神癥狀為首發表現，發作間歇未見異常，且存在心理因素的巧合，一開始誤診為“分離轉化障礙”。故臨床上出現發作性神經、精神癥狀，特別是精神、神經科治療無效時，應注意監測血糖，警惕胰島素瘤可能，避免漏診、誤診。

定性診斷：(1)典型的Whipple三聯征；(2)空腹血清胰島素＞25 mU/L；(3)胰島素釋放指數(IRI/G)：血漿胰島素(mU/L)與同步血糖(mg/dl)比值＞0.3；(4)48～72 h饑餓試驗：對于癥狀不典型的疑似患者，患者饑餓后出現低血糖癥狀并滿足以下6條即可診斷：血糖≤2.22 mmol/L、胰島素水平≥6 mU/L、C肽水平≥200 pmol/L、胰島素原水平≥5 pmol/L、β-羥丁酸≤2.7 mmol/L、血/尿中無磺脲類藥物的代謝產物[4]。(5)血清嗜鉻粒蛋白(ChromograninA，CgA)：升高提示預后較差。(6)需檢查血胃泌素、血鈣、血催乳素、甲狀旁腺素等激素水平，以排除多發性內分泌腫瘤Ⅰ型(MEN-1)合并胰島素瘤的情況。

胰島素瘤的定位診斷方法可分為兩類。無創性檢查：腹部超聲對胰島素瘤敏感性較低，為25%～70%[5]，可作為初篩手段。CT聯合MRI的靈敏度可達75%～79%。超聲內鏡(EUS)術前定位有更高的靈敏度，有報道認為，螺旋CT聯合EUS或聯合超聲內鏡下的細針穿刺活檢對胰島素瘤診斷的敏感性可高達100%[6]。有創性檢查手段包括選擇性動脈血管造影、選擇性動脈內刺激試驗(ASVS)、經皮經肝門靜脈分段采血測定激素水平(PTPC)等。但其檢查方法復雜、難度大、患者耐受性差等，加上無創檢查的敏感性高，目前在國內外已被逐漸淘汰。

胰島素瘤最為有效的治療方法為手術。值得注意的是，術中監測血糖、胰島素可為判斷腫瘤是否完整切除提供可靠依據，亦是排除多發性胰島素瘤的重要參考指標。目前有報道示超聲引導下行針刺注射無水酒精亦可作為治療手段之一[7]。

胰島素瘤有10%為惡性，5%為MEN-1合并胰島素瘤，所以應該長期隨訪。中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識建議[4]，患者在完全切除術后3～6個月開始隨訪，每6～12個月1次，至少需隨訪7年。隨訪內容至少應包括病史、體格檢查、血清CgA、CT或MRI檢查。

[1]Okabayashi T,Shima Y,Sumiyoshi T,et al.Diagnosis and management of insulinoma[J].World J Gastroenterol,2013,19(6): 829-837.

[2]成蘭云,許世清,張文健,等.胰島素瘤的研究進展[J].中國醫藥生物技術,2013,8(4):285-288.

[3]王喜云,趙玉武.低血糖腦損害機制的研究[J].腦與神經疾病雜志,2014,22(1):71-74.

[4]CSCO神經內分泌腫瘤專家委員會.中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識[J].臨床腫瘤學雜志,2013,18(9):815-832.

[5]王春友.胰腺內分泌腫瘤分類及其診治中若干問題[J].中國實用外科雜志,2010,30(9):736-739.

[6]Philips S,Shah SN,Vikram R,et al.Pancreatic endocrine neoplasms:a current update on genetics and imaging[J].Br J Radiol, 2012,85(1014):682-696.

[7]Levy MJ,Thompson GB,Topazian MD,et al.US-guided ethanol ablation of insulinomas:a new treatment option[J].Gastwintest Endosc,2012,75(1):200-206.

R736.7

D

1003—6350（2015）06—0926—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0332

2014-11-05)

馮 烈。E-mail：Dr_fengl@163.com