椎板成形術治療椎間盤源性馬尾綜合征25例療效觀察

劉亦恒，鄧建超，吳多慶，張 壽

(海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208)

椎板成形術治療椎間盤源性馬尾綜合征25例療效觀察

劉亦恒，鄧建超，吳多慶，張 壽

(海口市人民醫院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 評估保留椎板及后韌帶復合結構瓣回植的椎板成形術治療椎間盤源性馬尾綜合征的臨床療效。方法選取2010年1月至2014年1月采用保留椎板及后韌帶復合結構瓣回植手術治療的25例椎間盤源性馬尾綜合征患者，評估其術后療效及回植骨瓣愈合率。結果所有患者均獲半年或以上隨訪，術后行Macnab療效評定，優6例，良7例，可8例，差4例，回植骨瓣CT均顯示骨性愈合。結論椎間盤源性馬尾綜合征是手術的絕對適應證，一經明確診斷必須盡早手術。保留椎板及后韌帶復合結構瓣回植術式能充分顯露椎管，徹底減壓，使椎管重新成形，能有效的預防腰椎術后不穩、椎管再次狹窄等并發癥。

椎間盤突出；馬尾綜合征；椎管減壓；回植

椎間盤源性馬尾綜合征是由于腰椎間盤突出壓迫馬尾神經引起的腰痛、坐骨神經痛、鞍區感覺障礙及下肢無力、膀胱和肛門括約肌功能障礙及性功能障礙等一系列癥候群。其發生主要累及馬尾神經上部(L2～S2)，在有腰椎間盤突出的患者中，其發病率達1.6%～8%[1]。我科室采用保留椎板及后韌帶復合結構瓣回植的椎板成形術治療椎間盤源性馬尾綜合征，取得良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月在我院收治的25例椎間盤源性馬尾綜合征患者，男性16例，女性9例，年齡35～59歲，平均42歲；出現馬尾綜合征到進行手術的間隔時間為1 d～7個月；發病誘因中牽引按摩9例，腰部扭傷6例，打噴嚏4例，原因不明6例。

1.2 臨床表現 所有患者均有腰椎間盤突出癥病史，入院后有嚴重的腰背部疼痛和雙下肢反射痛；雙下肢感覺消失或減退，其中鞍區和會陰區感覺缺失明顯，可累及臀部、小腿外側和足背；足背身肌、伸拇肌和（或）跖屈肌不完全或完全性癱瘓，部分出現足下垂；跟腱反射、提高反射或肛門反射減弱或消失。

1.3 影像學檢查 所有患者均行X線、CT、MRI檢查，X線片顯示相應節段的椎間隙變窄，椎體邊緣骨贅形成，CT、MRI提示椎間盤突出，神經根及馬尾硬脊膜受壓，其中7例患者髓核組織脫入椎管內。

1.4 治療方法 所有患者均在入院后48 h內進行手術治療。患者取俯臥位，術前C型臂X線機透視定位，腰部后正中切口，切開皮膚及皮下組織，在棘突旁2mm處切開腰背筋膜，擴剝棘突旁骶棘肌并保留骨膜附著于椎板表面，將欲摘除椎間盤的椎體棘突間的棘上、棘間韌帶切斷，用神經剝離子潛行剝離黃韌帶，用骨刀在上下關節突內側2mm處自下而上并保持骨刀寬面與矢狀面成角10°～15°切斷兩側椎板，再用神經剝離子向上潛行剝離，將椎板及后韌帶復合結構瓣向上翻開并固定；充分顯露椎管內結構，切除黃韌帶，觀察突出的椎間盤、神經根形狀、硬脊膜受壓情況，將突出的椎間盤顯露，環形切開后縱韌帶,摘除髓核組織；徹底止血并沖洗，用地塞米松5 mg及透明質酸鈉均勻噴灑于硬膜及神經根表面，將翻開之椎板復合結構瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收線縫合棘上韌帶，復原骶棘肌，拉鏈式縫合兩側腰背筋膜，縫合皮下組織及皮膚。術后予營養神經類藥物及激素治療，康復治療師床邊進行雙下肢肌肉主動或被動功能訓練及中頻電刺激等治療，所有患者進行至少一個療程(10次)的高壓氧治療。

1.5 療效評價標準 手術療效根據Macnab術后療效評定標準[2]評估，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。影像學評估則在術后1、3、6個月行腰椎CT、MRI檢查，觀察回植骨瓣愈合情況及減壓效果。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，平均18個月。按Macnab術后療效評定標準，優6例，良7例，可8例，差4例，優良率達84%；回植骨瓣CT檢查均顯示骨性愈合(見圖1)。

圖1 典型病例

3 討論

馬尾綜合征是腰椎間盤突出較為嚴重的并發癥，常見于巨大型椎間盤突出，或突出后的髓核游離至椎管內，傷及馬尾神經所致。其損傷機制[3-4]為原有椎間盤突出患者，再次受到外力作用導致突出加重或者纖維環破裂，髓核游離至椎管內對馬尾神經產生撞擊或壓迫而引起損傷。突出的髓核壓迫馬尾神經，影響腦脊液循環及局部血循環，同時，突出的髓核又釋放化學性介質，加重了水腫和炎癥反應，致神經傳導功能障礙，難以調控支配區域內的運動、感覺和括約肌功能，如應力作用和缺血時間過長，神經傳導功能喪失，最終可引起癱瘓。因此，無論急性或慢性椎間盤源性馬尾綜合征患者，一旦診斷明確，應盡早手術治療，目的是去除病因，解除壓迫，盡快為馬尾神經的恢復創造良好環境，同時，術后盡早開始康復鍛煉及高壓氧治療，最大限度地恢復神經傳導功能。

椎間盤源性馬尾綜合征傳統手術治療主要以椎板切除減壓、髓核摘除為主。術中為暴露椎管、解除壓迫，常需切除較多椎板及關節突，導致腰椎后柱結構的破壞。生物力學研究顯示，保留腰椎后方韌帶復合體結構的完整性有利于維持腰椎的穩定性和承載能力，當脊柱后柱結構遭到破壞，可以導致脊柱失穩[5-6]。我們采用保留椎板及后韌帶復合結構瓣骨瓣，直視下顯露椎管，摘除突出的髓核后，將骨瓣進行原位回植固定。該術式保留了椎板、棘突、棘間棘上韌帶，保證了脊柱的完整性，起到了良好的穩定作用，同時骨瓣原位回植也可有效預防硬膜粘連，待骨瓣骨性愈合或纖維愈合后，恢復和保持了腰椎后柱結構的穩定性。

本術式具有顯露范圍廣、椎管減壓徹底、使椎管重新成形的特點，應用于椎間盤源性馬尾綜合治療獲得滿意的效果，既達到解除壓迫、徹底減壓的目的，又能維持術后腰椎的穩定性，其長期療效有待于進一步的隨訪驗證。

[1]Mauffrey C,Randhawa K,Lewis C,et al.Cauda equina syndrome：ananatomically driven review[J].Br J Hosp Med(Lond),2008,69 (6)：344-347.

[2]Marquardt G,Bruder M,Theuss S,et al.Ultra-long-term outcome of surgically treated far-lateral,extraforaminal lumbar disc herniations：a single-center series[J].Eur Spine J,2012,21(4)：660-665.

[3]魯玉來,范錫海.腰椎間盤突出致馬尾綜合征的機制與對策[J].中國矯形外科雜志,2013,5(21)：518-520.

[4]張 鎮,吳德升,趙定麟.腰椎管狹窄伴急性馬尾綜合征的診斷與治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,5(27)：435-436.

[5]孫志剛,敖 強,姜長明.保留腰椎后方韌帶復合體腰椎管擴大的生物力學評價[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(49)：9894-9897.

[6]Bresnahan L,Ogden AT,Natarajan RN,et al.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis：comparison of aminimally invasive approach with two standard laminectomy techniques[J].Spine,2009,34(1)：17-23.

Efficacy of laminoplasty in treating discogenic cauda equine syndrome.

LIU Yi-heng,DENG Jian-chao,WU Duo-qing,ZHANG Shou.Depantment of Orthopaedics,Haikou People's Hospital,Haikou570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of laminoplasty,which involves regrafting the lamina and the compound structure of back ligament,in treating discogenic cauda equine syndrome.MethodsTwenty-five patients with discogenic cauda equine syndrome who received the laminoplasty from Jan.2010 to Jan.2014 were selected.Efficacy evaluation were performed and radiographic healing rates were recorded according to data of these patients.ResultsAll25 patients were followed up for6 months or more.According to the Macnab evaluation, there were6 excellent recovered cases,7 well recovered cases,8 good recovered cases and4 poor recovered cases. The postoperative CTs all showed bone union.ConclusionThe laminoplasty is acceptable in treating discogenic cauda equine syndrome.Once the syndrome is diagnosed,laminoplasty should be adopted as soon as possible.The laminoplasty showes wider operation space and more thorough decompression,and can prevent postoperative complications such as instability of lumbar spine and recurrence of spinal stenosis.

Lumbar disc herniation;Caudal equine syndrome;Spinal canal decompression;Replantation

R681.5+3

A

1003—6350（2015）16—2435—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0878

海南省自然科學基金(編號：811156)；海南省衛生廳資助項目(編號：2010-69)；海口市重點科技項目(編號：2011-0135、2014-82)

劉亦恒。E-mail：1398345154@qq.com