肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌17例CT誤診體會

何崇保，劉舒瓊，黃財(cái)富，敬永國

(江油市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 江油 621700)

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌17例CT誤診體會

何崇保，劉舒瓊，黃財(cái)富，敬永國

(江油市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 江油 621700)

目的 探討肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT影像誤診原因，提高其診斷準(zhǔn)確率。方法回顧性分析病理確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌且CT誤診的17例患者的影像資料，觀察病變位置、形態(tài)、強(qiáng)化方式及伴隨征象并聯(lián)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果9例誤診為肝細(xì)胞癌，3例誤診為膽總管囊腫或結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，3例誤診為肝膿腫，1例誤診為肝血管瘤，1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤。導(dǎo)致誤診的原因主要有：未做延遲掃描致病灶強(qiáng)化方式及特點(diǎn)不明確、影像診斷醫(yī)師觀察不仔細(xì)致遺漏一些關(guān)鍵影像表現(xiàn)、合并其他肝臟基礎(chǔ)疾病致影像表現(xiàn)復(fù)雜等。結(jié)論肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT診斷誤診率較高，但其CT表現(xiàn)仍具有一定的特征性。

電子計(jì)算機(jī)體層攝影；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；誤診

近幾年文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)的CT診斷要點(diǎn)，爭議較多，因其缺乏典型特征，在日常診斷工作中與其他肝內(nèi)疾病鑒別困難。本文總結(jié)17例筆者工作中遇到的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌誤診病例，以期提高大家對此病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-2014年間誤診的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)共17例，其中男性9例、女性8例；年齡24～74歲，平均54歲；病程1個(gè)月～1年；臨床表現(xiàn)為黃疸的9例患者中3例呈間歇性，6例呈進(jìn)行性加重，2例伴皮膚瘙癢；17例均有上腹疼痛、腹脹不適伴納差，3例發(fā)熱，3例可觸及包塊，4例腹水征陽性，2例有膽石手術(shù)史，4例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，2例膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原(CEA)增高5例、CA19-9增高3例、甲胎蛋白(AFP)升高1例，乙肝表面抗原(HBSAg)陽性1例。

1.2 檢查方法 所有患者均采用SIEMENS SOMATom EMOTION16層螺旋CT掃描，提前2 h口服800～1000ml水；增強(qiáng)掃描靜注75～120ml優(yōu)維顯，3.0～4.0ml/s高壓自動推注，動脈期20～30 s，靜脈期50～65 s；掃描范圍自膈頂至右腎下極，層厚1.5～2.0mm，螺距0.5～1.5掃描。

2 結(jié) 果

9例誤診為肝細(xì)胞癌，病灶多位于肝右葉，其中3例出現(xiàn)假包膜征(圖1)，2例有肝硬化基礎(chǔ)疾病(圖2)，1例AFP顯著增高，具有一定肝細(xì)胞肝癌的特點(diǎn)。但是9例病例CT掃描均表現(xiàn)為實(shí)性團(tuán)塊占位，內(nèi)見不規(guī)則低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化弱或僅見少許條索強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)。7例病灶內(nèi)可見擴(kuò)張膽管影像(圖3)；3例誤診為膽總管囊腫或結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，對管壁的串珠樣硬化和管腔內(nèi)軟組織密度影未細(xì)致分析(圖4)；3例誤診為肝膿腫，臨床上有體溫輕度升高，CT掃描病灶動脈期強(qiáng)化弱，門脈期為蜂窩樣改變，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張并可見截?cái)嗾飨?圖5)；1例誤診為肝血管瘤，動脈期邊緣可見少許條索狀強(qiáng)化，門脈期出現(xiàn)漸進(jìn)強(qiáng)化，鄰近膽管輕度擴(kuò)張(圖6)；1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)外多發(fā)病灶，增強(qiáng)呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化(圖7)。

圖1 男性，70歲，肝右葉巨塊占位，強(qiáng)化差，假包膜征，占位效應(yīng)明顯

圖2 男性，70歲，肝硬化，肝右葉混雜密度灶，其內(nèi)小點(diǎn)狀致密影及管狀膽管增粗，強(qiáng)化較差，少量腹水征，初診為HCC

圖3 男性，42歲，左葉侵潤生長腫塊，強(qiáng)化欠明顯，動脈期灶內(nèi)僅見線條狀強(qiáng)化，中心部隱約見擴(kuò)張膽管，病灶前緣或隆起或局限回縮征；肝周少量積液；右肺下葉見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

圖4 女性，72歲，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、走形較僵直，其內(nèi)有液性和軟組織密度影

圖5 女性，24歲，肝右葉前上段低密灶，動脈期邊緣強(qiáng)化，門脈期呈蜂窩樣改變，初診為肝膿腫

圖6 男性，54歲，肝左葉低密灶，動脈期邊緣稍強(qiáng)化，門脈期漸進(jìn)強(qiáng)化，無延遲掃描，初診為肝血管瘤

圖7 男性，64歲，平掃呈低密度，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，門脈期呈牛眼征，右后下段見類似小病灶，初診為肝轉(zhuǎn)移瘤

3 討 論

綜合目前學(xué)術(shù)研究結(jié)論，膽管細(xì)胞癌按解剖學(xué)可分為肝內(nèi)(約10%)、遠(yuǎn)側(cè)肝外(20%～30%)和肝門部(60%～70%)三型，根據(jù)其生長方式分為3種類型：浸潤狹窄型(侵犯管壁)、腫塊型(侵犯壁外結(jié)構(gòu))和腔內(nèi)生長型(匍匐內(nèi)壁生長)[1-2]。腫瘤細(xì)胞侵犯外周細(xì)小膽管管壁及周圍結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為外生型較大占位性病灶，可稱為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；另一種匍壁生長，稱為膽管內(nèi)腺癌，表現(xiàn)為外周膽管內(nèi)占位，腫瘤遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，為周圍型膽管細(xì)胞癌的少見類型。本病的發(fā)病機(jī)制不肯定，Parkin等[3]報(bào)道2/3以上的患者可能與華枝睪吸蟲感染有關(guān)。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者對該病發(fā)生與HBV感染和肝硬化、長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥刺激等相關(guān)性認(rèn)識不一致，有繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的趨勢，有學(xué)者甚至否認(rèn)病灶內(nèi)致密影為結(jié)石，實(shí)為鈣化斑，以上相關(guān)病因均缺乏病理學(xué)支持[4-7]。病理特點(diǎn)是膽管上皮惡性腺癌細(xì)胞和周圍的粗纖維細(xì)胞增生。周圍型膽管細(xì)胞癌形態(tài)常較大，直徑5～20cm，壞死、出血、囊變少見，可有衛(wèi)星灶。臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性。因此，影像學(xué)檢查對其發(fā)現(xiàn)及鑒別被認(rèn)為有特殊意義：CT平掃病變密度低于肝實(shí)質(zhì)，邊界不清，沒有包膜或假包膜，部分病灶內(nèi)可見不規(guī)則斑點(diǎn)狀或斑片狀高密度影、擴(kuò)張的膽管及肝被膜回縮征[8]。動態(tài)增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊輕度強(qiáng)化，之后為逐漸增強(qiáng)的向心性強(qiáng)化，門脈期可見病灶邊緣增強(qiáng)下降及病灶內(nèi)網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化等表現(xiàn)[9-10]。

本組17例中有9例誤診為HCC，原因?yàn)椴糠諬CC血供遠(yuǎn)不像文獻(xiàn)報(bào)道的那樣豐富，常常在動脈期并沒有見到所謂的瘤體整體強(qiáng)化“快進(jìn)”征，而往往一些顯著強(qiáng)化的多為肝腺瘤、FNH、血管瘤等。HCC血供多為肝固有(總)動脈，僅占全肝供血的25%，動脈期實(shí)難達(dá)到顯著強(qiáng)化，多數(shù)為瘤體的輕度強(qiáng)化或點(diǎn)、線狀瘤血管強(qiáng)化，而后“快出”與肝實(shí)質(zhì)的較明顯強(qiáng)化對比逆轉(zhuǎn)，當(dāng)HCC相對較大或極少為門脈主供血時(shí)，其內(nèi)不全液化壞死灶及多數(shù)未分化成熟的腫瘤血管或腫瘤侵犯正常血管致使強(qiáng)化特征近似ICC表現(xiàn)。病理證實(shí)ICC并非乏血管腫瘤[11]，且其內(nèi)的組織構(gòu)成(腺上皮和纖維組織所占比例)差異較大，強(qiáng)化特點(diǎn)類似其他腫瘤不難理解。腫瘤的兩種基本生長方式常常為浸潤和膨脹性生長，假包膜征(例1)并不為HCC獨(dú)有，肝包膜回縮征或病發(fā)肝葉段萎縮(例3、例4)僅僅為ICC內(nèi)含有較多纖維組織和病灶鄰近周邊部位時(shí)出現(xiàn)，所有腫瘤均可繼發(fā)于任一肝病，而不一定為其誘因，筆者認(rèn)為肝硬化、膽系結(jié)石并不能成為HCC、ICC的鑒別點(diǎn)。例6病檢為混合肝癌，以膽管細(xì)胞為主，AFP高達(dá)650 U，AFP陰性亦不能作為ICC的鑒別要點(diǎn)。本組中3例誤診為肝內(nèi)膽管囊腫或結(jié)石伴擴(kuò)張，原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞匍壁生長，阻塞(或不全阻塞)致遠(yuǎn)側(cè)小膽管擴(kuò)張，并未于肝內(nèi)形成顯著腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)相關(guān)膽管硬化、其內(nèi)軟組織部分填塞。3例誤診為肝膿腫，原因?yàn)楦腥驹缙谠畋诨蛑行膮^(qū)液化尚未形成，動脈期的灶周薄壁的強(qiáng)化和門脈期的網(wǎng)格狀強(qiáng)化近似ICC表現(xiàn)。1例誤診為肝血管瘤，原因?yàn)檠芰鰞?nèi)血栓形成，致使平掃較多區(qū)域?yàn)榈兔芏?，增?qiáng)后邊緣及中心地帶網(wǎng)格狀改變類似于ICC表現(xiàn)。1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，原因?yàn)椴≡疃喟l(fā)，且形態(tài)偏小，筆者認(rèn)為任一腫瘤均是由小到大生長，病灶可在不同階段發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為ICC大小為5～20cm實(shí)為不妥。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)、血供性質(zhì)、強(qiáng)化特點(diǎn)等與原發(fā)灶組織類型有較大關(guān)聯(lián)，筆者認(rèn)為孤立界定轉(zhuǎn)移灶的所謂“牛眼征”亦為不妥。17例中僅有1例延遲掃描，原因?yàn)槿粘９ぷ髦械群驒z查患者較多，增強(qiáng)掃描常規(guī)模式為平掃加動、靜脈期，如果CT技師掃描時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化現(xiàn)象，極少再做延遲掃描，故而部分作者描述的ICC漸進(jìn)、持續(xù)強(qiáng)化，再次逆轉(zhuǎn)正常肝實(shí)質(zhì)的現(xiàn)象未有效證實(shí)。

本組17例ICC誤診病例在CT影像表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上有一定的迷惑性，例如假包膜征、肝硬化表現(xiàn)、體溫升高及AFP升高等，但是總結(jié)發(fā)現(xiàn)還是具有ICC的特征性影像學(xué)表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性病灶增強(qiáng)動脈期輕微強(qiáng)化，門脈期延遲強(qiáng)化(即“慢進(jìn)慢出”)，囊性病灶出現(xiàn)邊緣連續(xù)或不連續(xù)的較薄環(huán)形增強(qiáng)，而且肝動脈期及門靜脈期均無變化；病灶內(nèi)可見擴(kuò)張的膽管及病灶遠(yuǎn)側(cè)肝組織萎縮，用以與HCC、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、肝膿腫等鑒別。導(dǎo)致本組患者誤診的原因主要有未做延遲掃描致病灶強(qiáng)化方式及特點(diǎn)不明確、影像診斷醫(yī)師觀察不仔細(xì)致遺漏一些關(guān)鍵影像表現(xiàn)、合并其他肝臟基礎(chǔ)疾病致影像表現(xiàn)復(fù)雜等。

由于現(xiàn)有的肝臟動脈期、門脈期掃描技術(shù)難以有效區(qū)分ICC與其他病變，筆者建議必要時(shí)加掃5～10min延遲掃描。以進(jìn)一步觀察正常與異常組織間的血供特點(diǎn)差異，提高鑒別能力。

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Misdiagnosis experience in17 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma CT.

HE Chong-bao,LIU Shu-qiong, HUANG Cai-fu,JING Yong-guo.Department of Radiology,The Chinese Medicine Hospital of Jiangyou City,Jiangyou, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the reason of the misdiagnosis in the CT imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma to improve the diagnostic accuracy.MethodsSeventeen patients diagnozed as intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and misdiagnosed by CT were retrospectively analyzed.The location,shape,strengthening manner and accompanied signs of lesion and joint clinical manifestations and laboratory test results were analyzed.ResultsNine patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma,and3 were misdiagnosed as choledochal cyst or stone and bile duct dilation,with3 as liver abscess,1 as liver blood vessels aneurysm,and1 as liver metastases. The main causes of misdiagnosis were as follows：unclear lesion enhancement and characters due to not performing delayed scan,negligence of radiologists,and complex imaging manifestations due to complication with other underlying diseases of liver.ConclusionThe misdiagnosis rate of intrahepatic cholangiocarcinoma by CT is high,but the CT imaging performance still has certain characteristics.

X-ray computed tomography;Intrahepatic chalangiocarcinoma;Misdiagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）16—2394—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0863

何崇保。E-mail：249000366@qq.com