糖尿病患者實施全膝關節置換術的風險及療效評價

聶文波，龔 俊

(應城市人民醫院骨科，湖北 應城 432400)

糖尿病患者實施全膝關節置換術的風險及療效評價

聶文波，龔 俊

(應城市人民醫院骨科，湖北 應城 432400)

目的 評價糖尿病患者實施全膝關節置換術(TKA)的風險與療效。方法回顧性分析我院2009年3月至2013年7月145例膝骨性關節炎患者的臨床資料，根據入院前是否患有糖尿病以及糖尿病是否得到有效控制分為非糖尿病組(A組)52例、血糖未受控制組(B組)58例和血糖受控制組(C組)35例，對入組患者實施全膝關節置換，比較三組患者的術中輸血量、住院時間、住院費用、并發癥發生率，以及術后一年三組患者的美國紐約特殊外科醫院的膝關節評分(HSS評分)與西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎評分(WOMAC評分)；對B、C兩組與術后一年隨訪的HSS評分與WOMAC評分進行Pearson相關性分析。結果(1)A組患者的平均術中輸血量、住院時間、住院費用、并發癥(心臟并發癥、深靜脈血栓和術后休克)發生率均低于B組和C組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)；C組患者的并發癥發生率為22.85%，低于B組的34.48%，其差異具有統計學意義(P＜0.05)；(2)A組與B組和C組在疼痛和活動度方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，但在功能、屈曲攣縮、穩定性和肌力方面比較則差異均無統計學意義(P>0.05)；而B組和C組以上的各項指標比較差異均無統計學意義(P> 0.05)；(3)糖尿病得到控制和糖尿病未得到控制與日常活動度呈負相關(r值分別為-0.972、-1.114，P＜0.05)，與膝關節疼痛呈正相關(r值分別為0.781、0.682，P＜0.05)。結論糖尿病患者實施全膝關節置換術存在一定風險，且康復療效不如非糖尿病患者，需要引起醫護人員的足夠重視。

糖尿病；膝；置換；風險；療效

隨著我國老齡化進程的加快，膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis)在老年人群中發病率呈現逐年上升的趨勢[1]。據相關研究表明[2]，膝骨性關節炎的發病率與年齡呈現正相關，60歲以上的患病率高達65%。糖尿病(Diabetes mellitus，DM)破壞人體的微循環，引起腦血管、外周血管性疾病，據美國國家糖尿病中心統計發現[3]，美國2010年65歲以上的糖尿病發病率為26.9%。因此，相當多的膝骨性關節炎患者行全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)治療時容易受到DM的干擾。現有的國內外研究對DM患者行TKA的風險及療效評價較少。本文回顧性分析近年來在我院行TKA的145例患者的臨床資料，以期為DM患者實施TKA的風險及療效提供一定的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2013年7月收治的145例膝骨性關節炎患者，所有患者均經相關的臨床癥狀、查體以及影像學資料等確診為膝骨性關節炎[4]；病程8個月至9年，平均病程26個月；均為首次行全膝關節置換術。將入組患者分為非糖尿病組(A組)52例，糖尿病患者血糖未受控制組(B組)58例，糖尿病患者血糖受控制組(C組)35例。A組中男性20例37膝，女性32例50膝；年齡61～82歲，平均(68.1±2.3)歲；膝骨性關節炎Ⅱ期25膝、Ⅲ期37膝、Ⅳ期25膝。B組中男性21例32膝，女性37例54膝；年齡60～84歲，平均(69.1±2.7)歲；膝骨性關節炎Ⅱ期20膝、Ⅲ期36膝、Ⅳ期30膝。C組中男性15例20膝，女性20例37膝；年齡63～79歲，平均(69.4±3.1)歲；膝骨性關節炎Ⅱ期11膝、Ⅲ期20膝、Ⅳ期26膝。納入標準：(1)骨性關節炎病情符合全膝關節置換術者；(2)同意納入本研究。排除標準：(1)有嚴重的精神疾患、意識模糊、智力障礙者；(2)膝關節單髁置換者；(3)不同意納入本研究。三組患者在發病年齡、膝骨性關節炎病情等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 TKA置換采用參考文獻[5-6]。3組患者的手術均由同一組的高年資副主任以上醫師完成。根據患者身體條件，選全麻或者連硬外麻醉，取仰臥位，消毒、鋪巾、驅血滿意后，手術入口為膝關節正中，逐層分開皮下、脂肪、筋膜，選擇股四頭肌腱腱中內三分之一處，并沿縱軸方向切開其與股四頭肌相連接部，沿股內側肌髕骨止點周圍，沿髕韌帶內緣向遠端延至脛骨結節內下緣，暴露出關節囊，向外翻轉髕骨，切除增生的滑膜與部分髕下脂肪墊，松解內側關節囊與髕骨韌帶，將前后交叉韌帶與半月板全部切除，鑿除增生的骨贅，修整關節面邊緣，并屈膝90°，分別對脛骨(圖1)、股骨進行截骨(圖2)，安裝假體(圖3、圖4)，用骨水泥固定后，大量生理鹽水沖洗關節腔，最后放置引流管后逐層縫合。

圖1 脛骨截骨

圖2 股骨截骨

圖3 假體安裝

圖4 假體安裝

1.3 療效評價 (1)美國紐約特殊外科醫院的膝關節評分標準(The hospital for special surgery，HSS)[7]：HSS滿分100分，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性6個方面，其分值分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分。HSS得分越高，其臨床療效越好。(2)西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎評分(Western Onatrio and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)[8]：WOMAC共26個問題，涉及疼痛、關節活動度兩個方面總分96分，每個問題分無、輕、中、重、極五個選項，分值分別為0、1、2、3、4分。WOMAC分值越低，其臨床療效越好。(3)比較并分析3組患者的平均術中輸血量、住院時間、住院費用、并發癥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析(F檢驗)，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關性分析，以α=0.05進行校正，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療期間情況比較 A組患者的平均術中輸血量、住院時間、住院費用均低于B組與C組，其差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。而A、B、C三組患者的并發癥發生率(心臟并發癥、深靜脈血栓和術后休克)分別為9.61%，34.48%，22.85%，經比較，A組均低于B、C兩組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 三組患者治療期間情況比較(±s)

表1 三組患者治療期間情況比較(±s)

注：A組分別與B、C兩組比較，aP＜0.05。

組別 術中輸血量(ml)住院時間(d)住院費用(元) A組(n=52) B組(n=58) C組(n=35)F值P值411.5±11.1a899.5±17.1 867.5±17.1 18.024＜0.05 12.3±1.9a19.8±2.1 16.2±1.7 15.332＜0.05 45554.±2.3a60554.1±3.2 59554.8±7.9 16.121＜0.05

2.2 術后一年三組患者的HSS評分與WOMAC評分比較 術后一年隨訪發現，A組在WOMAC評分中的各項指標均優于B組、C組，在HSS評分中，A組在疼痛、活動度方面明顯優于B組、C組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而在功能、屈曲攣縮、穩定性、肌力方面，三組比較則差異均無統計學意義(P>0.05)。B、C兩組在HSS評分和WOMAC評分各項指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 B、C兩組患者術后一年隨訪的HSS評分與WOMAC評分的Pearson相關性分析 術后一年隨訪發現，B組在HSS評分中，與日常活動度呈負相關(r=-0.972，P＜0.05)，與膝關節疼痛呈正相關(r=0.781，P＜0.05)；C組在HSS評分中，與日常活動度呈負相關(r=-1.114，P＜0.05)，與膝關節疼痛呈正相關(r=0.682，P＜0.05)。B組在HSSWOMAC評分中，與日常活動度呈負相關(r=-0.884，P＜0.05)，與膝關節疼痛呈正相關(r=0.785，P＜0.05)；C組在HSSWOMAC評分中，與日常活動度呈負相關(r=-0.881，P＜0.05)，與膝關節疼痛呈正相關(r=0.685，P＜0.05)，具體見表3。

表2 術后一年三組患者的HSS評分與WOMAC評分比較(分，±s)

表2 術后一年三組患者的HSS評分與WOMAC評分比較(分，±s)

注：A組分別與B、C兩組比較，aP＜0.05。

組別HSS評分WOMAC評分A組(n=52) B組(n=58) C組(n=35)F值P值活動度21.4±0.3a10.4±0.5 11.5±0.4 17.543＜0.05疼痛27.1±2.3a20.1±2.4 21.1±2.5 17.441＜0.05功能21.4±0.3 11.4±0.5 12.5±0.4 1.336 >0.05活動度17.7±0.1a10.2±0.5 11.1±0.2 18.567＜0.05屈曲攣縮8.1±1.3 3.1±1.3 4.1±1.3 1.569 >0.05穩定性8.1±1.1 4.1±1.2 3.8±1.4 1.367 >0.05肌力9.5±0.4 5.5±0.3 5.5±0.2 1.542 >0.05疼痛67.1±2.3a40.1±2.4 49.1±2.5 14.017＜0.05

表3 B、C兩組患者術后一年隨訪的HSS評分與WOMAC評分的Pearson相關性分析

3 討 論

全膝關節置換術(TKA)主要針對膝骨性關節炎終末期所造成患者膝關節疼痛、屈伸活動度降低以及內外翻畸形等；臨床研究發現，行TKA手術的膝骨性關節炎患者年齡較大，多在60歲以上，同時相當多的患者患有糖尿病(DM)、高血壓、高脂血癥等常見的慢性疾病[9]。而糖尿病患者，其以慢性血糖升高為主要表現，可波及全身的多個系統，影響體內的鈣磷等物質代謝，降低了機體自身的免疫抵抗能力，延遲傷口的愈合等；行TKA手術，將會使上述風險進一步增加，從而影響患者的愈合與術后康復[10]。而在臨床上，相當多的糖尿病患者需要行TKA手術。因此，研究對糖尿病患者行TKA手術進行風險評估，并對其術后療效進行隨訪，具有重要的臨床意義。

在本研究145例入組患者中，DM患者93例，占入組總人數的64.13%，這與國外的一項前瞻性研究中得出的DM患者百分比相當[11]，顯示出本研究的入組DM患者一般資料具有普遍性。本研究顯示，DM患者的術中輸血量顯著多于非DM患者，這與DM患者血管脆性增加，且高血糖使得血液處于高滲狀態，TKA術中常規的止血帶驅血等不能很好地控制血液的滲出。大量的徇證醫學研究已經發現，術后的糖尿病患者，其心血管風險增加，且并發感染的概率上升。本研究中，未經控制的DM患者術后并發癥的發生率為34.48%，其中以傷口延遲愈合、假體松動最為多見，這與DM患者引起膝關節周圍神經與機體自主神經感覺下降，對外來刺激敏感性較差，且周圍血供減少，使傷口愈合較慢有關；DM患者，尤其是未經合理控制者，其代謝紊亂相當常見，尤其是容易并發骨質疏松，而骨質疏松又是造成TKA術后假體松動的最主要原因。通過本研究可發現，DM患者，即使是DM得到有效控制者，其平均住院費用與平均住院時間也較非DM患者高，這與傷口延遲愈合、術后假體松動以及機體在應急狀態下的血糖升高影響了患者的康復等原因密切相關，這與張雷等[12]的研究相類似。

TKA術后患者在醫生的指導下進行康復鍛煉尤為重要。本研究通過一年的回訪發現，DM患者HSS評分與WOMAC評分中疼痛與關節活動度不如非DM患者，且與疼痛呈正相關、與關節活動度呈負相關。其原因為：DM患者多合并骨質疏松癥，且由于需要嚴格控制飲食，食物的熱量與營養成分較低，術后恢復較慢，其膝部疼痛等癥狀較非DM患者更為突出；疼痛影響了患者進一步的自我鍛煉，其膝關節的屈伸功能等也會受到影響[13]。

本研究僅為本院小樣本研究，具有一定的局限性。今后需要全國性的、多中心的大樣本研究進一步評價DM患者行TKA手術的風險及療效，且需要針對風險，采取相應的對策。

綜上所述，糖尿病患者實施全膝關節置換術存在一定風險，且康復療效不如非糖尿病患者，需要引起醫護人員的足夠重視。

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Risk and efficacy of total knee arthroplasty for patients with diabetes mellitus.

NIE Wen-bo,GONG Jun. Department of Orthopedics,Yingcheng People's Hospital,Yingcheng 432400,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the risk and efficacy of total knee arthroplasty(TKA)in patients with diabetes mellitus.MethodsA retrospective analysis was performed in the clinical data of 145 patients with knee osteoarthritis in our hospital from March 2009 to July 2013.According to whether suffering from diabetes and pre-admission control,the patients were divided into group A(52 cases,without diabetes mellitus),group B(58 cases,with blood glucose not controlled),group C(35 cases,with blood glucose controlled).All the patients received TKA.Intraoperative blood transfusion,length of hospital stay,hospitalization expenses,complication rate,hospital for special surgery(HSS)knee score one year after the operation,and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)were compared between the three groups.HSS score and WOMAC score one year after the operation in group B,C were analyzed by Pearson correlation analysis.Results(1)The average blood transfusion,length of hospital stay,hospitalization expenses,complications rate(cardiac complications,deep venous thrombosis and postoperative shock)in group A were significantly lower than those in group B and group C(P＜0.05).The complication rate of group C was 22.85%,significantly less than 34.48%in group B(P＜0.05).(2)Group A,group B and group C showed statistically significant differences in terms of pain and activity(P＜0.05),but not in the function,flexion contracture,stability and strength(P>0.05);There were no significant difference in the above indexes between group B and group C(P>0.05);(3)Diabetes under control and diabetes not under control were negatively correlated with daily activity(r=-0.972,-1.114,P＜0.05),but positively associated with knee pain(r=0.781, 0.682,P＜0.05).ConclusionThe implementation of total knee arthroplasty in patients with diabetes has a certain risk,and the rehabilitation effect is less than that of patients with diabetes,which should be paid attention to by health care workers.

Diabetes mellitus;Knee;Displacement;Risk;Effect

R587.1

A

1003—6350（2015）18—2691—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0978

2014-12-05)

龔 俊。E-mail：137143662@qq.com