PBL結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)模式在研究生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

祁全，張錚，張文龍，張宇，陶學(xué)強(qiáng)，王金龍

(1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;2．北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳180036)

●研究生教育

PBL結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)模式在研究生
外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

祁全1，張錚1，張文龍1，張宇2，陶學(xué)強(qiáng)1，王金龍1

(1．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;2．北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳180036)

目的:研究生外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中將PBL與EMB的整合，提升PBL教學(xué)質(zhì)量。方法:對選定課程實(shí)施PBL教學(xué)的研究生分為PBL組和PBL+EBM(Evidence Based Medicine，EBM循證醫(yī)學(xué))組進(jìn)行為期3個月的教學(xué)，進(jìn)行評估。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在基礎(chǔ)知識方面與對照相當(dāng)，在臨床應(yīng)用方面優(yōu)于對照組，考試成績高于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:在外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用EBM模式的PBL教學(xué)較普通PBL教學(xué)具有優(yōu)越性，能夠有效地提高教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

PBL;詢證醫(yī)學(xué);外科臨床教學(xué);臨床應(yīng)用

“以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法”(Problem-Based Learning，PBL)”由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的一種以學(xué)生為中心的教育方式，其方法為:(1)提出問題。(2)收集資料。(3)小組討論。(4)教師總結(jié)［1］。“循證醫(yī)學(xué)”(Evidence Based Medicine，EBM循證醫(yī)學(xué))的概念是在1992年由加拿大學(xué)者Sackett等提出，EBM的主旨是“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”，其核心思想是“醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)”，要求醫(yī)生在個人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實(shí)際問題［2-4］。EBM的引入，對于PBL教學(xué)在發(fā)現(xiàn)問題、搜集證據(jù)、提高動手能力和臨時應(yīng)變能力等方面有顯著的提高［5］。目前國際上PBL教學(xué)是一種較主流的教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)院校更是采用著PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)的方式［6-7］，同時國內(nèi)已有部分醫(yī)學(xué)院校采取PBL +EBM聯(lián)合教學(xué)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

臨床教學(xué)期間對選定課程實(shí)施PBL教學(xué)的研究生(本校為七年制學(xué)生)分為PBL組和PBL+EBM(Evidence Based Medicine，EBM循證醫(yī)學(xué))組，每組隨機(jī)抽取50名七年制學(xué)生，兩組學(xué)生男女比例及在校成績沒有顯著差異。

(二)教學(xué)方法實(shí)施。

PBL組:進(jìn)行常規(guī)PBL教學(xué)。

PBL+EBM組:常規(guī)PBL引入EBM理念。

(三)教學(xué)效果評估。

基礎(chǔ)知識考試、請SP病人進(jìn)行客觀性臨床技能考核(Objective Structured Clinical Assessment，OSCA)。

除此之外，重點(diǎn)考察學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中，處理臨床工作及應(yīng)對突發(fā)情況的應(yīng)變能力，對于學(xué)生在考核中對臨床情況，患者信息等作出的綜合判斷，將有臨床老師及一線醫(yī)生所組成的評判組出題，進(jìn)行情景模擬，從新收入科室的患者問診查體開始，到對患者進(jìn)行臨床決策，包括藥物的使用和對手術(shù)情況的評估及術(shù)前檢查，通過觀察學(xué)生的反應(yīng)及應(yīng)對措施進(jìn)行判斷，對學(xué)生的處理作出點(diǎn)評。

(四)統(tǒng)計學(xué)分析。

對所獲得所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，考試成績采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，當(dāng)P＜0．05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果與分析

(一)常規(guī)考試。

PBL+EBM組和PBL組常規(guī)考試結(jié)果如下(見表1)。

表1 PBL+EBM組和常規(guī)PBL組考試結(jié)果

(二)情景測試。

PBL+EBM組和PBL組情景測試結(jié)果如下(見表2)。

三、討論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):相對于傳統(tǒng)的PBL教學(xué)來說，PBL+ EBM的教學(xué)方式在對待真正臨床問題上有著一定的優(yōu)勢，從學(xué)生學(xué)習(xí)的過程來看，臨床實(shí)習(xí)是最為重要的一環(huán)，臨床實(shí)習(xí)階段，就是真正掌握臨床資料，參與疾病診斷和對患者進(jìn)行治療的完整過程，可以直接觀察到所采取的治療措施后產(chǎn)生的結(jié)果，有利于結(jié)合理論知識和臨床實(shí)踐的結(jié)合。在研究生外科臨床學(xué)習(xí)過程中采用PBL教學(xué)模式并引入EBM思想［8］，可以更好的培養(yǎng)學(xué)生對臨床資料、病人情況掌握的能力。同時對于客觀實(shí)踐的掌握和對客觀條件的探索，能更好的培養(yǎng)學(xué)生對實(shí)際問題的處理能力。對于解決實(shí)際問題有很大的幫助，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)的積極性和科學(xué)解決問題的能力。有利于培養(yǎng)正確的外科臨床思維方法，增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)、分析、處理實(shí)際問題的能力。

表2 PBL+EBM組和常規(guī)PBL組評優(yōu)人數(shù)結(jié)果

同時我們也發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生理論考試成績無明顯差異，反應(yīng)了PBL+EBM組并未明顯強(qiáng)化基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，從而使兩組學(xué)生在理論掌握上的程度相當(dāng)，這需要在以后的教學(xué)中不斷完善，可以嘗試再回歸引入LBL的教學(xué)方式，在自學(xué)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)教授。進(jìn)行LBL+PBL+EBM的聯(lián)合模式，充分提高學(xué)生的積極性，老師的能動性，對臨床實(shí)際情況的適用性。

在PBL+EBM教學(xué)過程中，EBM應(yīng)用的精髓在于全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計以及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)。實(shí)現(xiàn)了社會—心理—生物的醫(yī)學(xué)模式，更加適應(yīng)當(dāng)今的社會大環(huán)境，是更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式，所以要求教師必須足夠的能力統(tǒng)領(lǐng)全局，除了常規(guī)PBL教學(xué)，還要從EBM詢證的角度，從臨床實(shí)踐出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生對臨床工作進(jìn)行正確的認(rèn)知，從患者的角度出發(fā)，考慮各種因素，從而引領(lǐng)學(xué)生對臨床決策作出最合適的判斷。高效率的教學(xué)的同時，問題也隨之出現(xiàn)，隨著理論課程深入，知識面的擴(kuò)大，對各種專業(yè)名稱的要求逐漸增加，是限制學(xué)生學(xué)習(xí)的一大難題，英語能力和統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)薄弱也是學(xué)習(xí)的兩大障礙，對課時的需求量也大于常規(guī)的PBL教學(xué)，這也是我們需要解決的。這就要求我們的老師能夠從需求出發(fā)，合理安排課時及上課內(nèi)容，對學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)有了解，能發(fā)現(xiàn)并解決問題。

四、結(jié)論

在外科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用EBM模式的PBL教學(xué)較普通PBL教學(xué)具有優(yōu)越性，在臨床能力提升方面，可以更有效的提升處理臨床問題的能力，掌握熟練的臨床技能，能夠迅速對患者狀況作出準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)姆治雠c評價，從患者的具體情況出發(fā)，根據(jù)患者對疾病的擔(dān)心程度、對治療方法的期望程度，設(shè)身處地地為患者著想，并尊重患者自己的選擇，于患者在醫(yī)療上取得共識，達(dá)到最符合患者需要的治療效果。從而更好的適應(yīng)臨床，取得更好更有效地提高教學(xué)效果，值得推廣。

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G643

A

1002-1701(2015)03-0116-02

2014-01

祁全，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向:脊柱脊髓損傷與修復(fù)。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)教育研究課題;黑龍江省高等教育學(xué)會“十二五”規(guī)劃課題。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．060