不同體位下復位髓內釘內固定治療股骨干骨折效果分析

梁衛良，王國壽

(遵義醫學院第五附屬醫院骨科，廣東 珠海 519100)

不同體位下復位髓內釘內固定治療股骨干骨折效果分析

梁衛良，王國壽

(遵義醫學院第五附屬醫院骨科，廣東 珠海 519100)

目的 比較側臥位與仰臥位下閉合復位髓內釘內固定治療股骨干骨折的療效，為臨床治療股骨干骨折提供更有效的治療方案。方法選取2011年1月至2013年6月在我院就診的股骨干骨折患者75例，根據體位不同分為仰臥位組(34例)和側臥位組(41例)。比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后骨折愈合及相關并發癥發生情況。結果仰臥位組患者手術時間為(139.5±54.6)min，側臥位組為(75.6±40.6)min；仰臥位組術中出血量為(176.3±86.3)ml，較側臥位組的(136.4±45.6)ml多，兩組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。仰臥位組與側臥位組患者住院時間和骨折愈合時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者的關節功能優良率均為100%。結論側臥位髓內釘固定治療股骨干骨折具有進釘點位置易確認、手術時間短、術中出血量少等優點，可以提高手術效率，是一種可供選擇的微創術式。

股骨骨折；髓內；體位；骨折固定術

股骨干骨折多為高能量、直接暴力所致[1]。損傷程度較嚴重者應盡早進行治療以盡量避免患者關節僵硬及股骨干的畸形愈合。治療方法包括切開復位鋼板螺釘內固定、髓內釘內固定等。目前臨床上將閉合復位交鎖髓內釘內固定成為股骨干骨折的首選治療方法[2-3]。與其他治療方式相比，閉合復位交鎖髓內釘內固定具有骨折愈合率高[4]、固定強度高、抗旋轉能力強、可進行早期功能鍛煉等其他治療方法難以比擬的優點，國內外關于此類報道較多。筆者對近年來在我院就診的股骨干骨折患者行不同體位下的復位髓內釘內固定治療，以探討仰臥位和側臥位下治療的臨床治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在我院就診的股骨干骨折患者75例，其中男性54例，女性21例，年齡18～60歲，平均(35.5±5.7)歲。受傷至手術時間3～8 d。損傷側別：左側40例，右側35例。致病原因：交通傷34例，高處墜落傷21例，重物砸傷20例。AO分型：A型31例，B型21例，C型23例。入組標準[5]：入組患者均為股骨小粗隆以下及距膝關節9 cm以上的骨干骨折；患者成年大于18周歲；患者知情且自愿接受治療及術后隨訪。根據體位不同分為仰臥位組(34例)和側臥位組(41例)。兩組患者的性別、年齡、損傷側別、骨折AO分型等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。其中仰臥位組合并傷包括頭顱損傷9例，胸部損傷2例，腹部損傷3例，脊柱骨盆損傷5例。側臥位組合并傷包括頭顱損傷11例，胸部損傷4例，腹部損傷2例，脊柱骨盆損傷4例。

表1 兩組患者基線資料比較(例)

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 根據X線片，精確測量股骨長度及髓腔內徑，選擇合適髓內釘。根據患者入院時情況及X線片結果行脛骨結節骨牽引術，牽引重量為體重的1/6，使骨折處略過牽。應特別注意牽引時排除膝關節韌帶損傷患者。復查行X線片觀察骨折部位的復位情況，確定手術時間，一般選擇在傷后3～7 d，患者術前應每日給予低分子肝素預防下肢靜脈血栓形成。術前1 h給予1次抗生素以預防感染。

1.2.2 手術操作 (1)仰臥位組：對患者采取連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床，C型臂X線機透視下牽引至骨折端適度分離。于股骨大轉子近端將皮膚切開長約5 cm的創口，應用C型臂X線機正、側位透視下于梨狀窩處開孔，插入硬質擴髓器。用髓腔銼沿導針通過適當擴髓至所需大小，選用合適尺寸主釘順行置入髓腔。并根據術前測測量結果調節牽引維持股骨長度，縫合創口。(2)側臥位組：對患者采用蛛網膜下腔麻醉或全身麻醉，患者取側臥位于骨科牽引床，于骨突部位放置軟墊。將C型臂X線機放置于患者腹側，在股骨大轉子近端將皮膚切開長約5 cm的創口，切開筋膜并逐層分離，以大轉子頂點內側斜坡的前、中1/3交界處為進釘點，進釘前根據患者自身情況選擇不同直徑的擴髓器進行擴髓，后插入合適的髓內釘，此過程需在C型臂X線機透視下進行操作。完成后比較雙側的膝關節長度，以此確定股骨長度。透視下再次確認骨折復位，滿意后置入鎖定釘，縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后對所有患者均給予抗生素預防感染，并于術后12 h注射抗凝藥物以此預防深靜脈血栓形成。術后24 h以后開始指導患者進行膝、踝關節功能鍛煉，對患處疼痛者給予鎮痛藥等輔助治療[6]。術后5～10 d根據患者肢體腫脹情況對其進行不同程度的屈膝功能鍛煉，并進行負重訓練。患者術后每月進行X線片復查。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間等臨床表現，并通過對出院患者進行隨訪以及復查等方式，記錄患者的骨折愈合情況及相關并發癥發生情況。隨訪時間為1年，隨訪末根據髖關節功能評分標準(Harris評分)和膝關節功能評分標準(Neer評分)[7]判定關節功能恢復情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的術中和術后情況比較 仰臥位組患者手術中平均出血量、平均手術時間、手術感染患者均高于側臥位組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者在住院時間和骨折愈合時間方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中和術后情況比較(±s)

表2 兩組患者的術中和術后情況比較(±s)

仰臥位組(n=34)側臥位組(n=41)t/χ2值P值176.3±86.3 136.4±45.6 3.024 0.002 139.5±54.6 75.6±40.6 5.952 0.000 12.6±3.6 10.5±2.9 0.622 0.605 10.3±2.3 11.6±3.1 1.732 0.088 2 0 6.658 0.000

2.2 兩組患者恢復情況比較 根據Harris評分及Neer分標準，兩組患者的關節功能優良率均為100%，兩組患者均無出現術后肺栓塞、靜脈血栓形成等并發癥。

3 討 論

近年來，科學技術的飛速發展，骨折治療已經進人了微創時代，閉合復位交鎖髓內釘固定技術符合骨折生物學愈合的要求，是微創化治療骨折的最佳方法之一[8]，也成為治療股骨干骨折的“金標準”[9]。閉合復位是成功置入交鎖髓內釘的關鍵，也是手術的難點。牽引床輔助下的持續牽引是復位的常用方法，但此方法存在延長手術時間，操作欠靈活等缺點，報道指出，此方法易出現會陰部皮膚撕脫、陰部神經麻痹等情況，并對肥胖患者來講，牽引存在困難[10]。充分利用附著在骨骼上的肌肉、筋膜、骨膜對骨折塊的約束作用是實現良好的復位的關鍵。有研究報道擴髓在降低骨折不愈合以及內固定物斷裂發生率方面起到了積極作用[11-12]。但擴髓導致的骨內層皮質血供破壞，手術時間延長，出血量增加等抑制了擴髓技術的發展。現階段對手術體位的選擇多為仰臥式[13]，鮮有報道側臥體位的治療效果。本研究對患者行兩種體位的手術方式，通過對患者的臨床表現及術后關節功能的恢復情況進行比較，分析兩種治療方法的優缺點，以期對臨床治療股骨干骨折提供最佳治療方法。

結果顯示，仰臥位組患者的手術時間較側臥位組延長約80%，術中出血量增加約30%。其原因可能是由于患者采取仰臥體位導致股骨近端側位像被遮擋住而無法觀察，造成股骨近端后側骨質劈裂而影響骨折端的固定。同時，在牽引床持續作用下患者身體會向患側偏斜，仰臥位時由于脊柱不能充分側屈，致使置釘過程難度增大。由于手術難度增大而致使手術時間的延長[14]。側臥位時大轉子在上方，使觀察視野充分顯露，能更加準確迅速的確定進釘位置，從而減少了不必要的損傷，有利于骨折的復位[15]。仰臥位組有2例出現手術感染，究其原因，可能是因為仰臥體位耗時較長，出血量較多，對軟組織的創傷較大而增加了被感染的機會。但經過加強無菌操作換藥及抗生素的及時跟進，未造成損傷，最終達到了骨折愈合的標準。兩組患者術后住院時間、骨折愈合時間及關節功能恢復等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。

以上結果表明，兩組治療方法在療效方面無明顯差異，但手術過程中，側臥體位組的手術時間及術中出血量均短于仰臥體位組，側臥位閉合復位髓內釘固定治療股骨干骨折的療效良好，且不會增加手術并發癥。在單純考慮手術效果方面，側臥位優勢明顯，但對多發損傷患者以及術前骨折短縮未糾正患者等，此方法會加大術中手法復位的難度，我們需要根據患者的實際情況，慎用此種術式。

綜上所述，側臥位髓內釘固定治療股骨干骨折具有進釘點位置易確認、手術時間短、術中出血量少等優點，提高手術效率，是一種可供選擇的微創術式。

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R683.42

B

1003—6350（2015）08—1196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0427

2014-07-08)

梁衛良。E-mail：liagwl@163.com