舒芬太尼應用于小兒咽喉部手術后鎮痛的臨床觀察

熊國強，黃小珊，覃軍，楊貴，劉宗玉，李玲玉

(深圳市第九人民醫院耳鼻咽喉科醫院麻醉科，廣東深圳518172)

舒芬太尼應用于小兒咽喉部手術后鎮痛的臨床觀察

熊國強，黃小珊，覃軍，楊貴，劉宗玉，李玲玉

(深圳市第九人民醫院耳鼻咽喉科醫院麻醉科，廣東深圳518172)

目的評價局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復合止吐藥患者自控鎮痛(PCA)用于小兒咽喉部手術術后鎮痛的安全性及有效性。方法選取ASAⅠ～Ⅱ級擇期咽喉部手術患兒186例，隨機分為A、B兩組各93例，均行氣管內插管全憑靜脈全麻。A組術畢局部切口以0.375%羅哌卡因3～4 ml封閉，舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1復合昂丹司瓊靜脈PCA，B組術畢局部切口以0.375%羅哌卡因3～4 ml封閉，沒有給予靜脈PCA。觀察不同時間段的鎮痛效果及副作用，比較兩組患兒的神志、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。結果兩組患兒術后清醒時、3 h、5 h、10 h、24 h疼痛FLACC評分比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患兒的心率、呼吸頻率及SpO2穩定，無明顯呼吸抑制，A組惡心7例，嘔吐1例；B組惡心5例，嘔吐0例，兩者比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論局部切口封閉加上舒芬太尼0.03 μg·kg-1·h-1復合止吐藥靜脈PCA用于小兒咽喉部手術術后鎮痛是切實可行、安全有效的。

術后鎮痛；兒童；舒芬太尼；止吐藥

成人患者自控鎮痛(Patient controlled analgesia，PCA)作為一種安全有效的鎮痛方法已廣泛應用于臨床多種手術術后鎮痛工作，但在兒童的咽喉部手術中的應用報道較少。筆者觀察了186例行兒童咽喉部手術患兒，旨在評價局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復合止吐藥患者自控鎮痛用于小兒咽喉部手術術后鎮痛的安全性及有效性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1～11月耳鼻咽喉科擇期行咽喉部(扁桃體切除和、或腺樣體切除)手術患兒186例，男性126例，女性62例；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡3～12歲，平均6.6歲；體重11.6～50 kg，平均21.2 kg。隨機分為A、B兩組各93例，兩組患兒的性別、年齡、體重、手術與麻醉時間等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

表1 患兒的一般情況(±s)

表1 患兒的一般情況(±s)

組別例數男/女年齡(歲)體重( k g )手術時間( m i n ) A組B組9 3 9 3 6 1 / 3 2 6 3 / 3 0 7 . 5 ± 4 . 5 7 . 3 ± 4 . 1 1 6 . 2 ± 5 . 8 1 5 . 7 ± 5 . 1 5 8 ± 1 3 6 1 ± 1 5

1.2 方法所有手術患兒于病房留置輸液，術前充分與患兒溝通并帶入手術間。均選擇氣管內插管全憑靜脈全麻，麻醉前常規靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特)0.02 mg/kg，使用芬太尼(宜昌人福)3 μg/kg、異丙酚(阿斯利康)2 mg/kg、維庫溴銨(仙琚藥業) 0.1 mg/kg進行麻醉誘導。氣管插管后給予右美托咪啶(江蘇恒瑞)0.3 μg/kg稀釋到15 ml，用10 min以上時間緩慢靜注，異丙酚8～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福)0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈微泵注入維持麻醉。整個麻醉手術過程連續監測并記錄血壓(BP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體溫(T)。術中均靜注地塞米松3～10 mg，A組術畢局部切口以0.375%羅哌卡因(阿斯利康)3～4 ml封閉，觀察至患兒清醒拔出氣管導管哭鬧后根據體重給予所配藥液2～5 ml，為鎮痛首量，接江陰市康帆鎮痛泵(型號CBI+PCA，2 ml/h)行術后鎮痛。A組PCA用藥為舒芬太尼(宜昌人福)4 μg/kg，昂丹司瓊40 μg/kg加生理鹽水至100 ml。按2 ml/h速度給藥，自控單次給液劑量：0.5 ml，鎖定時間：15 min。個別患兒術后煩躁，則加用氯胺酮0.2 mg/kg靜注。B組術畢局部切口以0.375%羅哌卡因(阿斯利康)封閉3～4 ml封閉，未行術后PCA。在復蘇室觀察直至合作、清醒后送返病房。

1.3 觀察指標與評價方法①鎮痛效果采用FLACC評分[1]，其中0～4分為鎮痛優良，5～7分為鎮痛較差，8～10分鎮痛無效，評分標準見表2。在術畢清醒時、術后3 h、5 h、10 h、24 h各時間點進行記錄。②記錄術畢清醒時、術后3 h、5 h、10 h、24 h各時間段的呼吸頻率(RR)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。③觀察術后惡心、嘔吐、頭痛、呼吸抑制等副作用。

表2 FLACC評分標準

1.4 統計學方法應用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果術畢清醒時：A組鎮痛優良87例、鎮痛較差4例、鎮痛無效2例；B組鎮痛優良55例、鎮痛較差34例、鎮痛無效4例。術后3 h：A組鎮痛優良78例、鎮痛較差12例、鎮痛無效3例；B組鎮痛優良61例、鎮痛較差26例、鎮痛無效6例。術后5 h：A組鎮痛優良76例、鎮痛較差15例、鎮痛無效2例；B組鎮痛優良42例、鎮痛較差43例、鎮痛無效8例。術后10 h：A組鎮痛優良75例、鎮痛較差16例、鎮痛無效2例；B組鎮痛優良38例、鎮痛較差46例、鎮痛無效9例。術后24 h：A組鎮痛優良89例、鎮痛較差4例、鎮痛無效0例；B組鎮痛優良40例、鎮痛較差45例、鎮痛無效8例。A組各時間點鎮痛FLACC評分均較B組低，兩組各時間點鎮痛比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術后各時點疼痛FLACC評分比較(±s，分)

表3 兩組患兒術后各時點疼痛FLACC評分比較(±s，分)

組別術畢清醒時術后3 h 術后5 h 術后1 0 h 術后2 4 h 3 . 4 0 ± 2 . 0 2 5 . 6 0 ± 1 . 5 2 1 2 . 5 1＜0 . 0 5 A組( n = 9 3 ) B組( n = 9 3 ) t值P值3 . 8 ± 1 . 8 2 4 . 1 3 ± 1 . 2 8 9 . 3 4＜0 . 0 5 4 . 4 1 ± 1 . 5 8 6 . 0 2 ± 1 . 1 7 7 . 6 6＜0 . 0 5 4 . 2 8 ± 1 . 3 1 7 . 6 0 ± 1 . 1 2 1 6 . 2 1＜0 . 0 5 2 . 5 9 ± 1 . 2 8 7 . 5 0 ± 1 . 3 1 2 0 . 6 5＜0 . 0 5

2.2 生命體征兩組患兒術后各時間點RR、HR及SpO2均在正常范圍。

2.3 不良反應A組惡心7例，嘔吐1例；B組惡心5例，嘔吐0例。A組不良反應率為8.6%，B組為5.4%，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患兒均無頭痛、呼吸抑制、瘙癢和尿潴留等現象。

3 討論

研究表明扁桃體切除術后所有小兒均存在中度至重度不等的疼痛，其中60%未給予鎮痛藥，即使給予鎮痛藥的患兒亦有半數存在劑量不足。因此，大多數患兒沒有得到良好的術后鎮痛治療[2]。術后疼痛可引起應激反應，可導致其生理和心理絮亂、影響中樞神經發育，甚至可導致認知功能低下，從而影響患兒預后[3]，因此安全、有效的術后鎮痛對患兒具有重要的臨床意義[4-8]。

舒芬太尼是新型阿片類鎮痛藥，其鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，嗎啡的1 000倍，阿芬太尼的40～50倍，適用于術后鎮痛。本研究選擇舒芬太尼作為鎮痛藥物，研究組患兒較對照組獲得良好的鎮痛效果。研究組患兒的SpO2均在96%以上并保持安靜或喚醒狀態。研究組患兒據觀察各時間點心率、呼吸頻率及SpO2均正常，無一例發生呼吸抑制，與國外學者觀點一致[5]，提示本研究鎮痛方案極少產生呼吸抑制，為兒童較為安全有效且易于實施的術后鎮痛方法之一。但應注意治療期間定時進行鎮痛鎮靜評分，密切觀察患兒病情變化，以保證PCA安全有效。

本研究結果表明患兒惡心和嘔吐發生率較低，可能與術中靜脈給予地塞米松、右美托咪啶、鎮痛配方中加入了強效止吐藥昂丹司瓊，根據“多模式鎮吐”原理，能有效地預防患者出現惡心、嘔吐[9]。為了防止氣管拔出時嗆咳的現象，有學者建議使用局麻藥利多卡因封閉切口，但維持時間與效果不如0.375%羅哌卡因[10-11]。

綜上所述，0.375%羅哌卡因局部切口封閉加靜脈舒芬太尼復合止吐藥PCA不失為兒童術后鎮痛切實可行的一種選擇。

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R619

B

1003—6350（2015）01—0123—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0041

2014-05-05)

深圳市龍崗區科技局科學基金（編號：2012133）

熊國強。E-mail：1678940083@qq.com