不同年齡階段患者來源的分離菌對頭孢曲松耐藥情況的國內文獻分析

李萇清，張敉

(重慶市紅十字會醫院，江北區人民醫院，臨床藥學室，重慶 400020)

頭孢曲松(ceftriaxone，CRO)是長效、廣譜的第三代頭孢菌素類藥物，具有抗菌活性強、對酶穩定、穿透力強、半衰期長以及經肝和腎雙途徑排泄等特點，故自1984年獲得美國FDA批準后一直是臨床各年齡階段患者來源的抗菌治療中應用最多的藥物之一［1－4］。有研究表明，CRO的廣泛應用必然導致其耐藥率的上升，而耐藥率的升高又威脅了其在臨床的使用地位。不同年齡階段的人群由于基礎疾病、免疫能力和用藥習慣等不同，其致病菌對CRO的耐藥率也可能存在差別，但至今尚無相關文獻報道，而相關數據均零散分布在各年份龐大的耐藥數據庫中，如從眾多的耐藥數據庫中相關信息進行收集、整理，挖掘分析，可對CRO的耐藥情況進行全面、系統、準確的把握，對于臨床用藥選擇、抗菌藥物科學管理、新藥研發均具有重要意義。為此，本研究利用互聯網絡檢索了2009－2014年中國期刊全文數據庫上公開發表的關于細菌對CRO耐藥性監測的全部文獻，對文獻中有關數據按照不同年齡階段、不同細菌種類等進行歸類、計算和分析，以期對近5年不同年齡患者臨床分離菌對CRO的耐藥情況獲得全面了解。

1 文獻資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索《中國期刊全文數據庫》(CNKI)，以標題含“耐藥”或含“敏感”并且全文含“頭孢曲松”為檢索條件，并查閱全文，對2009至2014年國內公開發表的關于細菌耐藥性監測的全部文獻進行篩選。

1.2 文獻篩選

1.2.1 文獻納入標準 納入文獻須滿足下列條件:針對某地區二級甲等以上綜合醫院各科室致病菌的耐藥性監測;耐藥性監測時間段為1年內;臨床常見菌耐藥監測的一次文獻;耐藥率和耐藥菌株數均為具體數值;藥敏檢測采用公認的方法。

1.2.2 文獻剔除標準 存在下列情況的文獻則予以剔除:只針對臨床細菌中的某一種屬細菌的耐藥性監測;只針對專科醫院的耐藥監測;臨床常見菌耐藥監測有關的二次、三次文獻。對于重復報道的數據只取其中的一篇文獻，優選數據全面或(和)連續幾年監測或(和)核心期刊發表的文獻。此外，剔除對CRO固有耐藥細菌的耐藥數據如糞腸球菌、鉛黃/醇雞腸球菌、屎腸球菌、單核細胞增生李斯特菌、木糖氧化無色桿菌、腦膜炎敗血金黃桿菌和人蒼白桿菌等。

1.3 數據處理

按照年齡不同，分為兒童(0～14歲)，成年(14～65歲)和老年(＞65歲)。根據文獻報道的耐藥率、敏感率和菌株數，計算全國不同年齡階段、不同種類細菌對CRO的耐藥率和敏感率，并進行比較分析。鑒于革蘭陰性菌流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌屬是人類呼吸道常見的條件致病菌，將其耐藥數據同革蘭陽性菌一并進行統計、分析。

2 結果

2.1 革蘭陽性菌及嗜血桿菌對CRO的耐藥情況

由表1可見，兒童檢出較多的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌，此三種菌占檢出總數的86%，耐藥率均低于20%，其中肺炎鏈球菌的中介率較高(13.8%)。草綠色鏈球菌的耐藥率和中介率均較高，分別為42.54%和36.8%，敏感率最低(僅20%)，其次金黃色葡萄球菌的耐藥率為34.84%。成年患者檢出的病原菌較為分散，主要為溶血性鏈球菌(占23%)、流感嗜血桿菌(占18%)和副流感嗜血桿菌(占17%)。除耐甲氧西林葡萄球菌對CRO的耐藥率為100%外，其余菌的耐藥率均低于30%，肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌的中介率高于10%，敏感率低于65%。老年患者檢出了較大比例的葡萄球菌，耐藥率超過60%，而檢出的肺炎鏈球菌的耐藥率為40%，中介率較高(25.5%)，敏感率僅為34%。經匯總，分離菌對CRO的耐藥率由高到底分別為老年(＞50%)、成年(＞30%)和兒童。

表1 革蘭陽性菌及嗜血桿菌對CRO的耐藥率(R，%)、敏感率(S，%)和中介率(I，%)

2.2 革蘭陰性菌及嗜血桿菌對CRO的耐藥情況

由表2可見，兒童檢出較多的病原菌為大腸挨希菌(占39.54%)、肺炎克雷伯菌(占 29.66%)和銅綠假單胞菌(占10.72%)，此三種菌占檢出總數的79.91%，耐藥率超過50%的菌為大腸埃希菌、弗氏檸檬酸桿菌、肺炎克雷伯菌、粘質沙雷菌和產氣腸桿菌，銅綠假單胞菌的耐藥率雖為26.93%，但其中介率高達29.64%。敏感率超過60%的菌為志賀菌、沙門菌和褪色沙雷菌。成年患者檢出較多的病原菌也為大腸挨希菌(占34.57%)、肺炎克雷伯菌(占19.63%)和銅綠假單胞菌(占 18.30%)，此三種菌占檢出總數的72.50%，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和嗜麥芽假單胞菌的耐藥率超過50%，奇異變形菌和銅綠假單胞菌的耐藥率低于40%，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的中介率較高，分別為24.47%和11%。老年檢出較多的病原菌為大腸挨希菌(占44.51%)和肺炎克雷伯菌(占 33.75%)，耐藥率除產酸克雷伯菌(42.5%)、褪色沙雷菌(32.1%)和奇異變形菌(28.4%)外，均超過50%。經匯總，老年、成年和兒童分離菌對CRO的耐藥率較為接近，均超過50%。

表2 革蘭陰性菌對CRO的耐藥率(R，%)、敏感率(S，%)和中介率(I，%)

2.3 不同年齡階段分離菌對CRO耐藥率的差異

由表3可見，流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對CRO的耐藥率老年高于兒童和成年;肺炎克雷伯菌的耐藥率兒童高于老年，老年高于成人;陰溝腸桿菌的耐藥率成人和老年均較高，大腸挨希菌和肺炎鏈球菌的耐藥率各年齡階段較為接近。

表3 各年齡階段患者來源病原菌對CRO耐藥率

3 討論

兒童患者陽性菌和陰性菌的檢出均多于成年和老年，可能與兒童應用抗菌藥物的局限性，以青霉素類和頭孢菌素類為主，耐藥監測時對CRO的藥敏資料較全有關。各年齡人群檢出的陰性菌又多與陽性菌，可能同臨床選擇CRO更傾向于治療陰性菌感染，以及近幾年陰性菌對CRO耐藥問題表現得更為突出有關［17］。兒童患者陽性菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌為主，對CRO的耐藥率均低于20%，值得關注的是草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌，其耐藥率分別超過40%和30%，應慎重選用CRO。成年患者陽性菌主要為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌，耐藥率均低于30%，而耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥率為100%，老年患者檢出了較大比例的葡萄球菌，耐藥率超過60%，因此，對于葡萄球菌感染的合理用藥應該高度重視。結果還顯示，在各年齡階段檢出的草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌均具有較高的中介率，應該密切關注其耐藥發展動態。經匯總分析，陽性菌對CRO的耐藥率老年最高，超過50%，臨床應憑藥敏結果選用CRO，成年和兒童均在40%以下，可以經驗用藥。對于陰性菌感染，各年齡階段均檢出了較高比例的大腸挨希菌和肺炎克雷伯菌，其耐藥率超過50%，而且，經匯總分析三個年齡階段患者陰性菌對CRO的耐藥率也均超過了50%。說明選用CRO治療陰性菌感染必須要有藥敏結果支持。同年份病原菌對CRO的耐藥率在各年齡階段存在一定差異，但并沒有表現出確切的規律性，因此，尚不能印證老年和兒童免疫功能相對較差，其耐藥形勢更嚴峻的情況，具體原因不清楚。

綜上所述，不同年齡階段患者在檢出細菌種類和耐藥情況上，陽性菌存在差異，陰性菌差異較小，陰性菌和老年患者陽性菌對CRO的耐藥已非常嚴重，應進一步做好細菌耐藥的監測工作，及時掌握耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物、有效控制感染提供依據。

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