基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)的設計

林 策，鄭 雅，蔡年高，徐天士*

(1.溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院;2.溫州醫(yī)科大學，浙江 溫州 325000)

基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)的設計

林 策1，鄭 雅2，蔡年高2，徐天士2*

(1.溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院;2.溫州醫(yī)科大學，浙江 溫州 325000)

全科醫(yī)生診療思維是集全科醫(yī)學綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預防相結合、生物—心理—社會模式的診療思維。目前，全科醫(yī)生診療思維的訓練沒有規(guī)范統(tǒng)一的教學內(nèi)容和模式。基于微格教學的特點，圍繞微格教學步驟，以全科醫(yī)生診療思維路徑為主線研究設計的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)，旨在提高全科醫(yī)生診療思維能力，規(guī)范全科醫(yī)生的診療行為，以提高全科醫(yī)生綜合素質(zhì)。

微格教學;全科醫(yī)生;診療思維

診療思維是臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系實際的臨床工作能力［1］。全科醫(yī)學是以病人為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，綜合生物醫(yī)學、行為和社會科學的一門綜合性醫(yī)學學科。全科醫(yī)生診療思維是集全科醫(yī)學綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預防相結合、生物—心理—社會模式的診療思維。基于微格教學的形式，圍繞全科醫(yī)學的特點，我們研究與設計了一套系統(tǒng)、規(guī)范、實用的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)，用于指導全科醫(yī)生診療思維能力培養(yǎng)，以提高其作為健康“守門人”的綜合素質(zhì)。

一、微格教學的特點

微格教學又稱微型教學、微觀教學、小型教學［2］。其特征是:學生少、時間短、內(nèi)容簡略，微格教學應用現(xiàn)代視聽技術，對某一特定的技能、技巧進行系統(tǒng)的培養(yǎng)和訓練，它將復雜培訓過程中的各種教學技能進行科學分類，再把不同的教學技能或技巧單獨進行訓練，集中解決某一特定的行為，按規(guī)定的教學目標，有目的地進行教學實踐。應用現(xiàn)代視聽技術手段進行信息反饋，使教師和評估者能更直觀、形象地評議受培訓者的實踐活功，使受培訓者能作為“第三者”來觀察、分析、評價自己的教學活動，更有效、迅速地達到預期的培訓效果。因此微格教學又是一個可控制的實踐系統(tǒng)。

(一)目的明確。

微格教學方法在實施中往往讓學員在規(guī)定的時間內(nèi)去訓練某一、二個特定的技能，而且把這一方法細節(jié)加以放大，反復練習，再做細致觀察，提出深刻而有批評性的討論與研究，目的明確，容易達到預期效果。

(二)訓練逼真。

學員是在確定了教學目的、培訓技能之后，再根據(jù)被培訓者已有的知識真實地訓練。雖然醫(yī)生、病人均由學員扮演，但不失真實診室的氣氛。

(三)反饋及時。

訓練完成以后，學員通過重放錄像可及時進行自我觀察分析，尋找診療中所存在的問題。由指導教師或其他“旁聽學生”現(xiàn)場提出意見，給予及時的反饋。

(四)有利創(chuàng)新。

根據(jù)錄像和討論分析，學員可充分發(fā)揮自己的想像力和聯(lián)想力，重新修改自己的診療方法。通過這樣的反復訓練，某種診療技能的應用會逐步趨向規(guī)范和完善。

(五)有利反思。

每個學員在培訓過程中的每次診療行為，可以用監(jiān)控攝像頭攝下來，便于比較、對比，以便確定是否有進步。也可放映有經(jīng)驗的全科醫(yī)生的診療錄像進行學習。

二、基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)功能設計

(一)系統(tǒng)的基本結構。

基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)就是通過計算機網(wǎng)絡技術結合現(xiàn)代視聽技術將全科醫(yī)生的診療環(huán)境真實的模擬，通過“學習支架”的創(chuàng)新手段將培訓技能或內(nèi)容納入系統(tǒng)的訓練，通過教師全過程實時跟蹤將全科醫(yī)生的訓練過程進行準確、客觀的評價反饋，通過初診與復診的形式將全科診療的“問題”與疾病進行科學的區(qū)分，通過訓練與實戰(zhàn)的模式將初級與高級的全科醫(yī)生訓練內(nèi)容進行有效的劃分。基本結構如下(見附圖)。

(二)系統(tǒng)功能的實現(xiàn)。

1.教師服務端。(1)名單維護:教師客戶端可以在名單維護中維護學員賬號信息和教師賬號信息。(2)學習支架設置:學習支架是指在特定訓練內(nèi)容過程中顯示學員客戶端上，提示學員模擬全科醫(yī)生診療時的下一步的關鍵“動作”，能使學員在結束本系統(tǒng)的培訓后形成規(guī)范的全科診療行為或習慣。教師服務端在登錄系統(tǒng)后會在系統(tǒng)工具欄上看到“學習支架設置”。此功能用來指導學生在實際診療時，針對不同的病種做相應的診療步驟。(3)視屏監(jiān)控-診療監(jiān)控:教師可以對學員的診療情況進行視頻監(jiān)控，點擊“診療監(jiān)控”，首先彈出教師所帶學員數(shù)量，然后，針對具體的某位學員選擇帶教模式及內(nèi)容后，此時系統(tǒng)會自動對當前學員訓練內(nèi)容進行錄像。同時，教師客戶端可以抓拍病歷書內(nèi)容，學員在訓練過程中實時書寫病歷，記錄診療過程，教師可以通過病歷實時掌握學員診療時的真實思考，同時又不會干擾學員診療過程，也不會破壞學員作為醫(yī)生在病人心目中的形象。點擊“抓圖”按鈕，系統(tǒng)會自動以圖片形式保存病歷，這是一個非常有效的信息渠道。另外，教師客戶端還可以對當前學員進行的訓練進行實時點評。(4)教學點評:在點播評價功能欄中選擇教學點評功能，教學點評主要用于高清設備錄制視頻時，教師對教學的點評信息的查看。(5)視頻點播評價:視頻點播評價主要用于視頻回放和回顧。(6)病歷查看:以教師在系統(tǒng)工具欄中可以使用“病歷書查看”功能，查看相應學員的病歷書寫情況。

2.學員客戶端。(1)模式選擇:學員選擇“訓練模式”或“實戰(zhàn)模式”進行不同層次的訓練。(2)學習支架:學習支架功能主要為初診和復診提供一些指導，學員在進入系統(tǒng)后首先必須選擇帶教老師后，方能獲取相應的學習支架內(nèi)容。(3)教學反思:學員診療訓練結束后通過該模塊進行視頻回放，對診療訓練過程中教師指出的問題或不足進行反思。

附圖 基本結構圖

三、基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)內(nèi)容設計

系統(tǒng)的內(nèi)容圍繞系統(tǒng)的功能、結合臨床治療路徑進行設計，其主要的內(nèi)容體現(xiàn)在“學習支架”功能模塊中。“學習支架”是將傳統(tǒng)微格教學中“提供示范”的步驟引入到診療思維訓練的過程中，利用計算機技術將所要訓練的診療思維的關鍵步驟進行提示，以便于對各種診療思維技能感知、理解和分析。故此，“學習支架”案例的編寫要以社區(qū)常見問題或疾病為主線，以全科診療的基本方式為指導，圍繞宏觀原則、“人本”觀念、動態(tài)觀點、預防意識的全科醫(yī)生診療思維的特點進行編寫。

(一)初診“學習支架”案例內(nèi)容。

1.問診內(nèi)容的提示:患者基本情況;主訴;以前是否有類似的主訴;其他疾病既往史;既往疾病是如何治療的;家族史;社會史;病人的想法、關心、期望;就診時的情況;

2.檢查內(nèi)容的提示:有關的體格檢查;有關的診斷試驗;

3.診斷內(nèi)容的提示:用一句話簡練地概括問題是什么;你認為最可能的診斷(最主要的假設)是什么;你還懷疑可能有其他診斷嗎;你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷;

4.治療內(nèi)容的提示:你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢;你將如何監(jiān)控治療;若治療方案無效果，你還有何應急的計劃;為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況等內(nèi)容。

(二)復診“學習支架”案例內(nèi)容。

1.評估內(nèi)容的提示:看體征;問癥狀;檢查有無其他疾病;一般體格檢查;詢問并記錄最后一次體格檢查結果;

2.轉診內(nèi)容的提示:明確轉診指征;

3.處理內(nèi)容的提示:明確分類;處理等內(nèi)容。

基于微格教學的全科醫(yī)生診療思維訓練系統(tǒng)是由溫州醫(yī)科大學主持開發(fā)，并在我院率先開展試行。目前主要用于溫州醫(yī)科大學全科醫(yī)生骨干師資培訓及我院全科醫(yī)生的診療思維實踐活動。其主要效果是提升學員社區(qū)常見問題的實際處理能力，增強全科診療理念和服務意識。通過對全科醫(yī)生骨干師資及我院的全科醫(yī)生問卷調(diào)查顯示，培訓后臨床能力和全科醫(yī)學理念、服務意識有提升的分別達94.9%、95.4%、94.7%。培訓前，采用客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examniation，OSCE)中的標準化病人考站對參與診療思維訓練學員進行統(tǒng)一的測試，培訓前測試結果如下:學員臨床實踐技能操作通過率分為56.7%;培訓后，通過率提高至86.9%。學員反映通過帶教教師點評、自身觀看診療視頻，可以總結診療思維過程中存在的問題，不斷的完善自己的全科診療思維。另外，該系統(tǒng)可配合標準化病人，對社區(qū)常見問題及社區(qū)常見疾病進行角色扮演，模擬全科診療的真實場景，通過“學習支架”模塊預先設定好的規(guī)范化診療流程，將全科醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范，達到有效培訓全科醫(yī)生診療思維的作用。

［1］錢義明，郭 健，錢風華，等.全科醫(yī)師臨床思維訓練的探討［J］.上海醫(yī)藥:醫(yī)學專業(yè)，2015(36):62-63.

［2］周逸先.微格教學在高學歷教師培養(yǎng)中的應用［J］.中國教師，2012(24):37-39.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0089-02

2015-01

林 策，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:全科醫(yī)學。

溫州市甌海區(qū)科技計劃項目(項目編號: Y20143002);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2014KYA130)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.047