基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)效果分析

陳 敏，張振賢，黃 瑤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)效果分析

陳 敏，張振賢*，黃 瑤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

應(yīng)用迷你型臨床演練評(píng)價(jià)量表(Mini-CEX)結(jié)合中醫(yī)臨床教學(xué)模式，對(duì)在中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)，同時(shí)將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析?；贛ini-CEX評(píng)價(jià)量表的分析結(jié)果，客觀反映了實(shí)習(xí)學(xué)生的問診及臨床醫(yī)患溝通能力和帶教醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量，可對(duì)進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力和臨床醫(yī)生教學(xué)水平提供指導(dǎo)。

Mini-CEX;臨床教學(xué)水平;中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)

在中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，為培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，提高其綜合素質(zhì)，我們?cè)谏虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及出科考核中，引進(jìn)由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的迷你臨床評(píng)價(jià)量表(Mini-CEX，Mini-Clinical Evaluation Exercise)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)自身特點(diǎn)，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)和觀察，以加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力。Mini-CEX是兼具教學(xué)與考核功能的新型臨床技能考核方式，在國(guó)外已取代出科考，廣泛用于醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核［1］。

一、資料與方法

(一)一般資料。

我科采用Mini-CEX評(píng)價(jià)量表，對(duì)在中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的2008級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行評(píng)量。該專業(yè)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)學(xué)生共36名隨機(jī)分為12組，每組3人，按大綱要求在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)習(xí)1個(gè)月，在此期間采用Mini-CEX評(píng)價(jià)量表進(jìn)行教學(xué)效果跟蹤。教學(xué)方法上，采用卡片式拆分分項(xiàng)目和整體綜合項(xiàng)目的多階段臨床教學(xué)觀察與評(píng)估，第一階段在實(shí)習(xí)的前三周分項(xiàng)目進(jìn)行，第二階段在第四周進(jìn)行綜合項(xiàng)目，同時(shí)將兩階段跟蹤情況結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。評(píng)價(jià)量表由兩部分組成:第一部分為七個(gè)項(xiàng)目中的九級(jí)評(píng)估，分為未符合要求、合格、優(yōu)秀三個(gè)層級(jí);第二部分為實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床帶教醫(yī)生教學(xué)效果的反饋意見。量表中的部分考核內(nèi)容根據(jù)中醫(yī)相關(guān)診療模式的特點(diǎn)做了相應(yīng)設(shè)定。

(二)方法。

Mini-CEX評(píng)價(jià)量表設(shè)置問診技巧、體格檢查技巧、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任力共7個(gè)方面，體現(xiàn)了對(duì)臨床醫(yī)生六項(xiàng)核心能力的觀察與評(píng)估，其執(zhí)行可隨時(shí)、隨地進(jìn)行。

實(shí)習(xí)學(xué)生在進(jìn)入我科輪轉(zhuǎn)的前三周，帶教老師在隨時(shí)根據(jù)Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的七個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行卡片式單項(xiàng)目觀察與考評(píng)，并將觀察結(jié)果及時(shí)反饋。同時(shí)在每日的午后查房及教學(xué)活動(dòng)中，進(jìn)行重點(diǎn)單項(xiàng)目觀察與教學(xué)。例如，每周三下午重點(diǎn)進(jìn)行體格檢查項(xiàng)目的觀察與教學(xué)。每位實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)所實(shí)習(xí)床位患者進(jìn)行體格檢查，由其帶教老師進(jìn)行觀察評(píng)量，同時(shí)根據(jù)實(shí)際觀察結(jié)果進(jìn)行反饋，有針對(duì)性的進(jìn)行輔導(dǎo)。在前三周的實(shí)習(xí)中，每位學(xué)生對(duì)于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的七個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行了多次觀察評(píng)量。在第三周結(jié)束時(shí)，將每位學(xué)生的各個(gè)單項(xiàng)目觀察評(píng)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算平均評(píng)級(jí)得分情況。Mini-CEX評(píng)分表每個(gè)項(xiàng)目皆采用九級(jí)計(jì)分評(píng)量，1-3級(jí)表示未符合要求，4-6級(jí)為合格，7-9級(jí)表示優(yōu)秀。

在實(shí)習(xí)第四周，根據(jù)Mini-CEX評(píng)價(jià)量表進(jìn)行全項(xiàng)目整體觀察評(píng)量，并作為中醫(yī)內(nèi)科出科考核，同時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)帶教老師的教學(xué)情況進(jìn)行評(píng)分。對(duì)考核評(píng)級(jí)得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與前三周的平均得分進(jìn)行對(duì)比分析。整個(gè)考核約為30分鐘，其中觀察診療行為20-25分鐘，教師回饋與評(píng)量5-10分鐘。受試學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的病史詢問、重點(diǎn)體格檢查、檢查后診斷告知和相關(guān)的治療。在Mini-CEX量表的問診技巧中我們要求體現(xiàn)中醫(yī)的“十問”內(nèi)容，體格檢查中要求體現(xiàn)中醫(yī)的“四診”內(nèi)容，臨床判斷一項(xiàng)中要求除西醫(yī)診斷及治療外，尚要求中醫(yī)診斷及治療。臨床帶教老師直接觀察受試學(xué)生與病人的互動(dòng)，當(dāng)場(chǎng)給予建設(shè)性回饋，指出其優(yōu)缺點(diǎn)。要求帶教老師在回饋和指導(dǎo)過程中體現(xiàn)中醫(yī)特色內(nèi)容，注意將中醫(yī)經(jīng)典理論與病案相結(jié)合。

二、結(jié) 果

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)評(píng)估量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，采用基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)觀察與出科考核，能顯著提高中醫(yī)內(nèi)科實(shí)習(xí)學(xué)生的問診技巧及臨床醫(yī)患溝通能力(見附表)。實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)帶教醫(yī)生的教學(xué)反饋評(píng)分以10分為滿分計(jì)算，9分以上的占95%，遠(yuǎn)高于實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)其他科室臨床帶教老師的反饋評(píng)分。

附表 兩階段評(píng)量結(jié)果比較(±s)

附表 兩階段評(píng)量結(jié)果比較(±s)

注:兩次評(píng)量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P＜0.05)

核心能力 平均評(píng)級(jí)(得分)前三周 第四周 P值問診技巧 5.06±0.826 5.50±0.971*0.024體格檢查技巧 4.53±0.910 6.25±1.025 0.464專業(yè)態(tài)度 5.78±1.017 6.22±1.045 0.858臨床判斷 4.67±0.862 5.78±0.681 0.081溝通技能 5.56±0.998 5.53±0.736* 0.032組織效能 4.92±0.841 5.08±0.770 0.970整體臨床勝任力5.11±0.708 5.28±0.849 0.189

三、討 論

通過對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生前三周分散進(jìn)行的卡片式單項(xiàng)目臨床觀察及結(jié)果分析，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)于問診技巧及臨床醫(yī)患溝通的能力普遍存在不足，問診順序不當(dāng)，邏輯性不強(qiáng)，內(nèi)容不全面，中醫(yī)“十問”不能有機(jī)結(jié)合。在與病患的溝通中常常不注意細(xì)節(jié)，肢體語(yǔ)言方面有待提高。在臨床教學(xué)工作中，帶教老師采用基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的教學(xué)觀察模式，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的多次交流溝通，使實(shí)習(xí)學(xué)生在醫(yī)患溝通技能及人文關(guān)懷方面有了明顯的提高，在第四周的Mini-CEX考核觀察中，學(xué)生整體評(píng)量較之前都有明顯提高。

在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)觀察中，帶教老師注意將中醫(yī)經(jīng)典理論與實(shí)際病例相結(jié)合，在反饋過程中強(qiáng)化認(rèn)知，適當(dāng)加入相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典理論問答，使實(shí)習(xí)學(xué)生加深了對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的理解，理論聯(lián)系實(shí)際，有利于中醫(yī)病機(jī)的推演，也突出了中醫(yī)特色，適應(yīng)中醫(yī)內(nèi)科臨床出科考核的客觀需要。

體格檢查的評(píng)項(xiàng)中，我們選擇與疾病相關(guān)的重點(diǎn)部位進(jìn)行觀察評(píng)量。在前三周的單項(xiàng)目觀察時(shí)，學(xué)生存在順序不合理、查體不全面以及中醫(yī)“四診”內(nèi)容遺漏等問題。經(jīng)過帶教老師的多次反饋，在第四周的考核觀察中，大部分學(xué)生能夠做到技術(shù)正確，檢查內(nèi)容全面，能有機(jī)結(jié)合中醫(yī)的“四診”內(nèi)容。在臨床判斷、醫(yī)療指導(dǎo)等評(píng)項(xiàng)中，實(shí)習(xí)學(xué)生在處理診斷性檢查、解釋檢查及處理的基本理由等方面都有了一定提高。

臨床帶教老師的教學(xué)水平及業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的應(yīng)用與教學(xué)反饋效果。提升教師隊(duì)伍整體素質(zhì)，進(jìn)而提高臨床教育質(zhì)量，是加強(qiáng)臨床技能發(fā)展過程中不可分割的組成部分。

四、結(jié) 論

Mini-CEX是一種可行性及信效度皆高的教學(xué)評(píng)量工具［2］。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，涉及面廣，實(shí)踐性強(qiáng)［3］?；贛ini-CEX評(píng)價(jià)量表的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)觀察及考核模式，此模式應(yīng)用范圍廣，操作簡(jiǎn)便，有利于全面觀察與考評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作能力。

將Mini-CEX評(píng)價(jià)量表與中醫(yī)內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，更適應(yīng)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際情況。臨床帶教老師在實(shí)踐中可因材施教，有的放矢，避免了以往的紙上談兵。實(shí)習(xí)學(xué)生也可以Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的觀察項(xiàng)目為依循，能更深入進(jìn)行人文關(guān)懷及溝通技巧的培養(yǎng)。

通過在中醫(yī)內(nèi)科的一個(gè)月實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)學(xué)生普遍認(rèn)為Mini-CEX優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，特別是“一對(duì)一”的形式及“及時(shí)反饋”模式有利于提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床技能。

［1］Norcini JJ，Blank LL，Duff FD，et al.The mini-CEX:a method for assessing clinical skills［J］.Ann Intern Med，2003，138:476-481.

［2］American Board of Internal Medicine.The Mini-CEX:A Quality Tool in Evaluation［OL］.http://www.abim.org/minicex.pdf.Accessed October 29.2004.

［3］李學(xué)謙，周喜漢.學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的影響因素及對(duì)策［J］.右江醫(yī)學(xué)，2006，34(4):435-436.

Using Mini-CEX based scale to measure effectiveness of clinical teaching of Chinese internal medicine

Chen Min，Zhang Zhenxian，Huang Yao
(Yueyang Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China)

The study used Mini-CEX based scale to measure effectiveness of clinical teaching of Chinese internal medicine.Participants were students that rotated to the department of Chinese internal medicine.The scale findings objectively indicated students inquiry and communication skills，and quality of preceptorship.The study may help improve students’clinical skills and teachers’teaching skills.

Mini-CEX，Clinical teaching skill，TCM clinical practicum

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0073-02

2014-06

陳 敏，女，博士，主治醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床工作。

上海中醫(yī)藥大學(xué)第十一期課程建設(shè)項(xiàng)目，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床師資“優(yōu)教”人才培養(yǎng)計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào):SHUTCMKCJS2011130)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.038