“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式在臨床教學中的應用

鄭光珊，黃敏婷，朱永蘋

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000)

●臨床教學

“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式在臨床教學中的應用

鄭光珊1，黃敏婷2，朱永蘋2

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000)

目的:提高醫學生病歷書寫水平及臨床思維能力，并為臨床教學提供一種新的教學方法。方法:在我院中西醫結合專業本科實習生中選取60人，試驗組和對照組各30人，其中試驗組按“糾錯式”教學模式，對照組按傳統教學模式，培訓結束后對兩組進行考核。結果:試驗組學生病歷書寫和臨床技能考核成績均優于對照組。結論:“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式既提高了教學效率，也利于鍛煉醫學生的臨床思維能力。

“糾錯式”病歷書寫;中西醫結合;臨床教學

病歷是醫務人員在醫療活動過程中通過病史采集、體格檢查、輔助檢查等醫療活動獲得的有關資料，也是醫療和臨床研究工作的基礎、重要法律依據［1］。隨著醫療水平的不斷提高和臨床研究不斷深入及醫療糾紛的不斷增多，病歷書寫質量的重要性日益凸顯。這一形勢無疑也對醫學生臨床教學提出了更高的要求。對于實習生而言，病歷書寫是臨床實習的重要內容，也是需要掌握的基本功之一［2］。本研究通過運用“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式對中西醫結合醫學實習生進行培訓，以提高其病歷書寫水平及鍛煉其臨床思維能力，并使其獲得針對性強、及時的指導和充分的訓練，使醫學生們今后進入臨床工作時能按要求準確和規范書寫病歷，盡快適應臨床工作的需要。

一、對象與方法

(一)對象。

在我院中西醫結合專業本科實習生中隨機選取男女各30人，按相同的男女比例隨機分為2個組:試驗組和對照組，每組30人。其中試驗組接受“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式，對照組給予傳統“講授式”教學。兩者教學時間均為10個課時，教材同為《中醫(中西醫結合)病歷書寫規范》、教學內容均為“入院記錄”規范書寫。

(二)方法。

1.試驗組先接受理論知識的講授，再由教師針對不同的教學內容，將預先準備好的10份在病歷書寫中常見的問題構成的“錯誤病歷”交予學生分10組進行討論，找出錯誤的地方并對“錯誤病歷”進行修改，然后各組匯報討論結果，最后教師進行歸納與總結，并給予正確答案;同時，試驗組的學生隨同臨床病歷質控專家一起進行病歷糾查實踐工作的強化訓練。

2.對照組則給予教學理論知識的講授，案列的分析，突出問題級書寫規范的講授等，在相同的學時中進行常規教學。

3.培訓結束后，兩組對具有相同病史及體征的模擬病人進行病史采集及體格檢查后，進行統一病歷書寫考試，試卷由我院質控專家按質控評分標準評分。并每組隨機抽取男女各5名學生進行臨床技能考試，主要內容包括:病史采集能力、四診方法、辨證思維、體格檢查等，由我院中西醫結合內科學教研室教授統一考核評分。最后對試驗組學生進行問卷調查了解學生對該培訓模式的意見及接受程度。

二、結 果

以上述資料均采用SPSS 13.0軟件包進行t檢驗統計分析，分析結果如下:

試驗組病歷書寫的考試成績高于對照組(P＜0.01)(見表1)。試驗組學生對本培訓模式接受程度達95%。

表1 兩組實習生病歷書寫成績的比較(±s)

表1 兩組實習生病歷書寫成績的比較(±s)

分 組 成績(分)t P試驗組81.30±6.10 85.48±5.45 -2.881 0.005對照組

試驗組在包括基本理論和基本知識掌握情況、體格檢查能力、四診方法運用能力、辯證思維能力等臨床技能綜合評價均優于對照組學生(見表2)。

表2 兩組實習生臨床技能綜合評價成績

三、討 論

近幾年，針對提高臨床教學質量的各種教學方法層出不窮，“糾錯法”也被重視及應用于臨床教學中［3］，但將“糾錯式”方法運用于臨床病歷書寫教學，仍較少被研究，尤其是結合了中西醫內容的病歷書寫。本研究中，醫學生們通過從“錯誤病歷”中尋找和糾正存在的錯誤，通過分析和歸納總結，對病歷書寫中各項內容、各環節的重要性及必要性有了更深的體會，對常被住院醫師遺漏或容易出錯的地方也有了深刻的認識，使其在將來的書寫中更注意到目前所出現過的錯誤及問題，而且這種糾錯的思維也有利于人類的記憶，使醫學生們不容易遺忘。這也是本研究中培訓結束后統一病歷書寫考試時，實驗組成績明顯優于對照組的原因。而臨床技能考核方面，因試驗組中學生須對“錯誤病歷”進行糾錯，這要求他們在“糾錯”前必須先明確病歷中的各項內容、定義等方能進行，這樣的前提迫使學生們必須更認真及努力的學習理論知識;其次，試驗組中學生在“糾錯”過程中也認識到一些四診、體格檢查時容易被遺漏或錯誤的地方，這也使其在臨床技能考核中更注意到這些操作的細節，故試驗組在臨床技能考核獲得優秀及良好的學生人數明顯多于對照組，總體表現也優勝于對照組。

在問卷調查方面，學生普遍反映該教學模式針對性強、形式活潑、有利于提高學習積極性，與教師的討論、分析時，互動效果好，記憶深刻，加強了臨床思維的訓練，還能起到舉一反三的效果。本研究中，95%的學生對該教學模式持肯定態度，表示通過本次培訓，病歷書寫能力及臨床思維能力得到有效的提高，培養醫學生嚴謹的臨床邏輯思維能力也是臨床教學的核心內容之一［4］。但也有少部分的學生認為該學習方法要求較高，須學生進一步加強理論知識的全面學習。

四、結 論

“糾錯式”中西醫結合病歷書寫培訓模式是傳統“講授式”教學方法的改革與創新，既提高了教學效率，也有利于鍛煉醫學生的臨床思維能力，是臨床教學中較具有實用性的教學方法之一，還可嘗試推廣至不同內容的教學中。

［1］孫 悅.電子病歷在醫療損害訴訟中的潛在法律風險及防范對策［J］.現代醫院，2012，12(9):4.

［2］齊文杰，謝來燕.提高七年制醫學生病歷書寫能力的探討［J］.臨床和試驗醫學雜志，2008，5(7):177-188.

［3］張成明，王海平，曾現偉，等.糾錯法在臨床課程實驗教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，2007(9):75-76.

［4］周 慶，吳彩霞，戴 林，等.實習醫師電子病歷書寫管理與體會［J］.中國高等醫學教育，2013(10):81-82.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0072-02

2014-01

鄭光珊，男，學士，講師，研究方向:中西醫結合內科學的臨床與臨床教學研究，中西醫結合臨床醫學。

廣西高校教育教學改革項目《“糾錯式”中西醫結合病例書寫培訓模式的探討與研究》(課題編號2012JGA157);廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院教改課題《實習生病例書寫培訓的實踐與研究》(課題編號RKP201038)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.037