急診神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用

趙 蕾，王 碩，沈皛磊，趙 蓉，陶曉曉，姚 前，劉楓荻，劉建仁

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

急診神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用

趙 蕾，王 碩，沈皛磊，趙 蓉，陶曉曉，姚 前，劉楓荻，劉建仁*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

目的:分析急診神經(jīng)科培訓(xùn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要性，探索需要改進(jìn)之處。方法:學(xué)生和教師各12位，分別填寫(xiě)調(diào)查表。結(jié)果:神經(jīng)內(nèi)科急診訓(xùn)練可以提高學(xué)員的各項(xiàng)臨床能力，但需要改進(jìn)訓(xùn)練的時(shí)間和形式，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣等。結(jié)論:神經(jīng)內(nèi)科急診是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，各醫(yī)院需要結(jié)合實(shí)情，合理安排培訓(xùn)時(shí)間和方式，以提高培訓(xùn)效率。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);神經(jīng)內(nèi)科;急診神經(jīng)內(nèi)科;輪轉(zhuǎn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)在國(guó)外具有完整的體系和豐富的經(jīng)驗(yàn)［1］，但在我國(guó)尚處探索階段。上海的住院醫(yī)師改革已三年，期間取得了豐碩的成果，當(dāng)然還有很多地方需要進(jìn)一步完善［2］。神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一名優(yōu)秀的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)的必經(jīng)之路，神經(jīng)科急癥是急診診療過(guò)程中的常見(jiàn)疾病，因此神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，如何提高神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)生急診臨床技能成為規(guī)范化培訓(xùn)中的一大課題。

我院神經(jīng)內(nèi)科采取急診幫班的方式讓神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)師進(jìn)行急診培訓(xùn)已有三年時(shí)間，目前，通過(guò)對(duì)我院12名培訓(xùn)學(xué)員及12名帶教教師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解我院神經(jīng)內(nèi)科急診幫班培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，通過(guò)分析培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)其能否提高神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)師急診臨床技能，進(jìn)一步探索推廣神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的作用。

一、神經(jīng)內(nèi)科急診診療的特殊性、必要性及培訓(xùn)方式

參加神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)基地住院醫(yī)師的獨(dú)立問(wèn)診、體檢、鑒別診斷、處理急危重情況等能力具有重要的意義。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，所有的基地學(xué)員和帶教教師均認(rèn)為參加神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)是必要的，教師和學(xué)生的大部分都認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間以3-4月為宜(見(jiàn)表1)。

表1 神經(jīng)內(nèi)科急診適宜培訓(xùn)時(shí)間(%)

我院的神內(nèi)急診培訓(xùn)方式主要采取幫班的形式，即每人跟隨1名本院帶教教師接診病人，每月兩位住院醫(yī)師輪流值班，平時(shí)早上8：00到下午4：00，周末分為白班(早8：00到下午4：00)和晚班(下午4：00到下午10：00)。關(guān)于具體的工作形式，培訓(xùn)學(xué)員與帶教教師的觀點(diǎn)略有差異，培訓(xùn)學(xué)員中66.7%選擇首診病人、詢(xún)問(wèn)病史+測(cè)量血壓、輸入醫(yī)囑等輔助形式，而58.3%的帶教教師僅選擇首診病人、詢(xún)問(wèn)病史;這可能是因?yàn)榻處熡X(jué)得讓學(xué)生輸入醫(yī)囑容易出錯(cuò)。關(guān)于幫班具體時(shí)間安排，教師中，50%認(rèn)為2人輪班，且分為早晚兩班，早班是從早8：00到下午3：00，晚班是從下午3：00到下午10：00;33.3%的教師認(rèn)為可以采用2人輪班、部分早晚班，每天一位學(xué)員從早上8：00到下午9：30，第二天換一位學(xué)員。由于前一種排班方法需要4個(gè)左右的學(xué)員，而后一種方法由2位學(xué)員就能完成，各個(gè)培訓(xùn)基地可以按照學(xué)員的多少進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌才牛沟眉饶芫徑饧痹\帶教教師工作壓力，又能保證培訓(xùn)學(xué)員足夠的培訓(xùn)時(shí)間及休息時(shí)間。

二、急診培訓(xùn)效果評(píng)估

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估我院已參加神經(jīng)內(nèi)科急診基地培訓(xùn)人員的臨床水平有無(wú)明顯提高(見(jiàn)表2)。

表2 急診培訓(xùn)效果評(píng)估(%)

結(jié)果表明，通過(guò)急診的培訓(xùn)，58.3%的教師和50%的學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)學(xué)員熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病的診療能力，而掌握程度因人而異。對(duì)于神經(jīng)影像掌握情況，學(xué)生與帶教教師答案一致:58.3%的被調(diào)查者認(rèn)為已經(jīng)“熟練”掌握頭顱CT，半數(shù)以上認(rèn)為“一般”掌握頭顱MR。此結(jié)果也與急診檢查的特殊性有關(guān)，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科急診的檢查以頭顱CT為主，行頭顱MRI檢查的病人占少數(shù)，患者很快就分流到門(mén)診和病房進(jìn)行進(jìn)一步的MRI等檢查，所以學(xué)員對(duì)頭顱CT的閱片技術(shù)更為熟練。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病獨(dú)立處理能力和危重病搶救能力提高情況，大部分教師及學(xué)生均認(rèn)為明顯提高，可見(jiàn)，通過(guò)急診輪轉(zhuǎn)，可以有效地提高學(xué)生的臨床技能水平，這種能力的提高對(duì)學(xué)生以后的職業(yè)生涯是最重要的，也是培訓(xùn)的主要目標(biāo)。對(duì)于常用藥物使用掌握情況，教師中91.7%認(rèn)為有明顯的提高;學(xué)生中75%認(rèn)為有一定的提高。可見(jiàn)，急診的患者由于病情變化很快，醫(yī)囑比較復(fù)雜，但是這種情況反而能夠提高學(xué)生對(duì)常用藥物的使用能力。對(duì)于醫(yī)患溝通能力，教師中，58.3%認(rèn)為有明顯提高，16.7%認(rèn)為有一定的提高;學(xué)生中，41.7%認(rèn)為有明顯提高，58.3%認(rèn)為有一定的提高?？梢?jiàn)，大多數(shù)被調(diào)查者認(rèn)為通過(guò)急診輪轉(zhuǎn)，醫(yī)患溝通能力得到提升。急診患者的處理往往是多學(xué)科合作的結(jié)果，通過(guò)對(duì)多學(xué)科及他科疾病診療掌握情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員的這種能力得到了一定的提高。

三、通過(guò)急性腦梗死靜脈溶栓掌握程度評(píng)價(jià)急診培訓(xùn)的效果

急性腦梗死重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈溶栓是缺血性腦卒中的主要的治療手段［3］。因靜脈溶栓操作時(shí)間窗很短，不能超過(guò)4.5小時(shí)，故而我院靜脈溶栓在神經(jīng)內(nèi)科急診進(jìn)行，因此，靜脈溶栓掌握情況評(píng)估也是學(xué)員急診培訓(xùn)評(píng)估的一部分。我院神經(jīng)內(nèi)科平均每月急診溶栓5例(見(jiàn)表3)。結(jié)果表明，大部分教師及學(xué)員均認(rèn)為培訓(xùn)學(xué)員能熟練掌握腦卒中診斷及NIHSS評(píng)分;熟練掌握溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥及溶栓并發(fā)癥的觀察;而與患者家屬談話(huà)溝通能力方面還有提高的空間。

表3 急性腦梗塞靜脈溶栓掌握程度(%)

四、神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)需要改進(jìn)之處

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，教師和學(xué)員都提出了目前我院神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)的不足之處，對(duì)于帶教教師而言，需要注意以下方面:(1)明確教學(xué)目標(biāo)及帶教任務(wù)，提高帶教意識(shí)，根據(jù)具體疾病進(jìn)行分析講解，帶教教師要演示病史采集的相關(guān)步驟，并規(guī)范學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，尤其是對(duì)于昏迷患者的體格檢查，更要向?qū)W生介紹不配合體檢病人的應(yīng)對(duì)措施;結(jié)合患者的臨床資料來(lái)給學(xué)生講解神經(jīng)影像，提高學(xué)員的閱片水平，以幫助培訓(xùn)學(xué)員更好的理解疾病，鍛煉臨床思維。(2)診療過(guò)程中，要鼓勵(lì)學(xué)生與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，培養(yǎng)學(xué)生與患者及家屬的溝通能力，使患者及家屬了解疾病基本的診療方案，做到知情同意，尤其對(duì)于危重患者，須告知家屬最壞的結(jié)果，要注意說(shuō)話(huà)的方式、方法及語(yǔ)氣。急診患者就診時(shí)情緒多比較急躁，就診心理迫切，需注意引導(dǎo)學(xué)生控制自己的情緒，避免由于醫(yī)患溝通的不當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

對(duì)于培訓(xùn)學(xué)員而言，需要注意:(1)在進(jìn)行急診培訓(xùn)之前，要在神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)2月以上，熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的診斷及治療，能夠熟練掌握神經(jīng)科常用藥物;(2)要充分重視在急診的培訓(xùn)，增加主觀能動(dòng)性，主動(dòng)學(xué)習(xí)，多提問(wèn)，多看、多想、勤動(dòng)手、多練習(xí)，主動(dòng)接觸病人，提高醫(yī)患溝通能力，為將來(lái)的臨床工作打基礎(chǔ)。

五、結(jié) 語(yǔ)

神經(jīng)內(nèi)科急診臨床能力的訓(xùn)練是神經(jīng)內(nèi)科基地住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要組成部分，是培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)門(mén)人才的關(guān)鍵階段。基地三年來(lái)培養(yǎng)和正在培養(yǎng)14名基地學(xué)員，對(duì)其中的12位學(xué)員和12位教師進(jìn)行了量表調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)員和教師都認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科急診的訓(xùn)練可以提高學(xué)員的臨床診療能力、閱片水平、對(duì)危重癥的搶救能力和獨(dú)立處理問(wèn)題的能力，并且可以提高學(xué)員的醫(yī)患溝通能力和多學(xué)科合作能力。另外，還可以培養(yǎng)學(xué)員對(duì)急性腦卒中診療中“時(shí)間就是大腦”的觀念，重視綠色通道和時(shí)間窗內(nèi)的溶栓治療，并提高學(xué)員對(duì)溶栓治療技術(shù)的掌握程度。因此，通過(guò)急診神經(jīng)內(nèi)科的培訓(xùn)，可以培養(yǎng)學(xué)員的綜合實(shí)戰(zhàn)能力和素質(zhì)——這是住院醫(yī)師培養(yǎng)的核心目標(biāo)。通過(guò)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了一些需要改進(jìn)之處，包括對(duì)學(xué)員進(jìn)急診前先在病房進(jìn)行一定時(shí)間的輪轉(zhuǎn)，以提高醫(yī)療安全和學(xué)習(xí)效率;結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況，更加合理安排訓(xùn)練的時(shí)間和形式;注重培養(yǎng)基本臨床技能包括臨床問(wèn)診和體檢能力、閱片能力以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng);培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣等。

［1］唐國(guó)瑤，陳建俞.北美住院醫(yī)師培養(yǎng)模式運(yùn)行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26(1):88-91.

［2］王若蛟，高志宏.關(guān)于當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的幾點(diǎn)看法［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(11):738-739.

［3］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359 (13):1317-1329.

The Role of Neurology Emergency Rotation in Neurology Residency Training

Zhao Lei，Wang Shuo，Shen XiaoLei，et al
(Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China)

Objective:To investigate the importance of rotation in neurology emergency department for neurology residency training.Methods:Twelve trainees and twelve teachers were asked to fill the survey questionnaire.Results:Rotation in neurology emergency was very important in improving clinical skills.Future improvements included more suitable schedule and training ways and cultivating self-motivation to learn.Conclusion:Rotation in neurology emergency department is a necessary part of neurology residency training.Hospital need to make reasonable arrangements for training schedule and choose feasible method to improve training efficiency.

Standardized residency training;Neurology;Neurology emergency;Rotation

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0007-03

2014-07

趙 蕾，女，博士，住院醫(yī)師，研究方向:阿爾茨海默病的基礎(chǔ)和臨床研究。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教材建設(shè)研究項(xiàng)目;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教育研究項(xiàng)目;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院085研究生課程建設(shè)項(xiàng)目;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新百人計(jì)劃;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院精神文明建設(shè)項(xiàng)目(JS201401);上海浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生(計(jì)生)科技項(xiàng)目(PW2013D-4)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.004