上肺肺炎誤診為肺結核分析

袁子杰

（長沙市中心醫院肺科一病室 湖南 長沙 410004）

肺炎是呼吸系統常見疾病，部分病人臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、氣促等，但亦有一些病人無明顯癥狀，體檢時發現肺部病灶，而被誤診為肺結核者。將2012年1月－2014年11月本院收治48例肺炎被誤診為肺結核患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：48例患者年齡16～50歲，其中男30例，女18例，部分病人臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、氣促等，少部分為臨床無明顯癥狀，體檢時發現肺部病灶，被誤診為繼發性肺結核者。實驗室檢查：PPD皮試強陽性20例，陰性28例；結核感染T 細胞檢測（T－SPOT.TB）陽性26例，陰性22例；胸部X線、胸部CT 平掃病灶位于單側肺上葉尖段或后段45例，雙側上葉3例。如表1

表1

本組48例入院后均痰集菌抗酸染色陰性3次以上，痰分枝桿菌培養陰性，本組48例患者按照肺炎診斷標準［1］，符合肺炎的診斷。

1.2 治療方法及結果：48例均有治療前后X線胸片、胸部CT 平掃檢查。其中45例為單側病變，病灶位于上葉尖段31例，后段17例。病灶呈斑片狀，密度不均，邊緣模糊34例，斑點片狀，密度不均，邊緣大致清楚9例；小片狀，邊緣欠清5例。48例患者均給予抗炎治療（避免應用喹諾酮類）2周后復查肺部CT 示肺部陰影完全吸收38例，肺部陰影大部分明顯吸收10例，繼續治療10天后再次復查胸部CT 平掃或胸部X線，此10例肺部陰影亦完全吸收。

2 討論

典型肺炎常急性起病，臨床表現咳嗽、咳痰、畏寒、發熱、胸痛、氣促，外周血常規白細胞大多數升高；X線胸片、胸部CT 平掃檢查病灶位于單側或雙側下葉肺段，抗感染治療后肺部病灶吸收快，2－3周基本吸收消散。部分不典型肺炎，臨床表現則不典型，易與肺結核混淆，尤其是病灶位于單側上肺尖后段的肺炎不常見，極易誤診。本組48例患者以中青年為主，PPD皮試強陽性20例，占（41.67%），T－SPOT.TB陽性26例，占54.17%；病灶位于結核好發部位，其中單側尖后段病變45例（93.75%），故易誤診為肺結核。肺結核在我國仍為常見病、多發病，起病緩慢，臨床部分有慢性咳嗽、咳痰、咯血、午后低熱、盜汗、乏力、納差等癥狀，血常規檢查示白細胞數多為正常，X線胸片及胸部CT 片上以肺上葉尖后段及下葉背段為其好發部位。臨床醫師對肺結核好發部位的肺炎，常想到的是肺結核，很容易被誤診為肺結核，尤其以PPD 皮試強陽性，T－SPOT.TB陽性，胸部CT 病灶位于單側肺上葉，三者結合在一起，輕易就下肺結核診斷。另外，臨床醫師往往對PPD試驗診斷價值估計過高，如果PPD 試驗強陽性，則容易診斷為肺結核。PPD 試驗與既往肺結核病史及患者免疫狀態有關，強陽性僅能提供臨床參考。T－SPOT.TB 陽性，就更容易診斷肺結核。但T－SPOT.TB陽性，只表明機體曾經患過結核病，不能代表目前為活動性結核病，因此其臨床意義為檢測機體是否感染過結核分枝桿菌［2］。T－SPOT.TB陰性，診斷思路首先就考慮肺炎，可以先排除肺結核。影像學文獻中，一般說肺結核多見于兩肺上葉尖后段及下葉背段，炎性病變以兩下葉基底段及中葉為多見。本組中病灶位于結核好發部位，其中單側尖后段病變45例（93.75%），易診斷肺結核。臨床醫師對上述部位病灶也易診斷為肺結核。繼發型肺結核的X線或胸部CT 表現有時很難與肺炎等病變相區別。但肺結核病灶根據片狀影的大小，以密度不均，邊緣清楚較為多見，蜂窩樣空洞、陰影內或周圍有顆粒狀、結節狀影為其特征表現；肺炎一般起病較急，病灶密度較肺結核淡而均勻，邊緣模糊。肺炎吸收較肺結核快，多在2－3周有非常明顯的變化，而一個月完全吸收。肺結核發展緩慢，多數吸收亦緩慢。結核病醫師從事肺結核診治過程中，養成習慣，診斷思維常偏向結核。因此，結核病醫師在熟悉肺結核知識的同時，要加強對不典型肺炎的認識。對于肺部浸潤病灶難以區分肺炎和肺結核時，應進行2～3周的抗炎治療觀察，如有吸收，應繼續觀察變化，同時進行有關檢查及綜合分析，以防將肺結核誤診為肺炎，延誤對肺結核的診治。診斷肺結核病的金標準示痰抗酸桿菌涂片陽性或分枝桿菌培養陽性，故應多次痰抗酸桿菌涂片檢查及培養，避免漏診肺結核。PPD皮試強陽性或T－SPOT.TB 陽性，是不能成立肺結核診斷，而對于結核菌純蛋白衍生物試驗陰性或T－SPOT.TB陰性的青壯年患者，即使影像學片顯示病灶位于肺結核好發部位，亦對排除肺結核診斷有重要價值。診斷性抗炎治療為鑒別肺炎或肺結核常用方法，但對于抗生素選擇上，應注意避免使用目前臨床上用于結核治療的喹諾酮類藥物，以免造成對病灶性質鑒別上的混亂。抗炎2～3周后復查胸片或胸部CT片，觀察病灶吸收情況有助于肺炎及肺結核鑒別診斷。尤其對肺結核好發部位的肺炎更應注意鑒別診斷，以免造成誤診誤治。總之，肺炎的診斷是綜合性的，不能單憑某個臨床特點肯定或否定其診斷。只有將詳細的病史與X線胸片、CT 的影像表現、實驗室檢查結合起來，避免診斷思維的偏移性和局限性，全面分析，抗炎治療動態觀察。不能過分依賴TSPOT.TB陽性或PPD皮試強陽性或胸部X線、CT 檢查病灶位于結核病的好發部位而輕易下肺結核診斷。

［1］ 呂嘉林.孫怡芬.胡培安.肺炎誤診肺結核57例分析.中國防癆雜志.2007.12.29.6

［2］ 高孟秋.γ－干擾素釋放試驗檢測結果的臨床意義解讀.中華結核和呼吸雜志.2014.10.37.10