TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷在飛行員體檢中的應(yīng)用研究

萬銳 潘曉波 王芳

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是指顱內(nèi)動(dòng)脈管徑縮小，一般表現(xiàn)為階段性狹窄，使通過該部位的血流阻力增加，常表現(xiàn)為狹窄部位的血流速度最快，血管造影時(shí)可看到動(dòng)脈狹窄，但血流能夠通過狹窄部位，并且遠(yuǎn)端動(dòng)脈不同程度的顯影，臨床上常引起缺血性腦血管病的表現(xiàn)[1]。

研究表明，飛行員在飛行時(shí)，精神高度集中，中樞神經(jīng)細(xì)胞的耗氧量增加，加之高空空氣稀薄，氣壓變化大，使血紅蛋白的攜氧能力降低，造成了所謂不完全缺氧，即細(xì)胞供氧、代謝障礙。故飛行員的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引發(fā)的缺血性腦血管病尤為嚴(yán)重，其后果容易引起飛行員失能，造成機(jī)毀人亡的事故。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)成為缺血性腦血管病的重要步驟。目前DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，也是介入支架治療前最為可靠的評(píng)價(jià)手段。但它費(fèi)時(shí)、昂貴、有創(chuàng)傷性，在臨床操作過程中又比較復(fù)雜，有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故難以作為常規(guī)檢查的手段。為了使DSA更具有針對(duì)性，突出它在介入治療前的檢測地位，因此需要篩選適應(yīng)證。現(xiàn)階段在40歲以上的飛行員體檢中，主要通過頭顱磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的檢查來發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但是，MRA經(jīng)常會(huì)對(duì)病變有夸大作用且費(fèi)用高；而隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，TCD檢查作為一種無創(chuàng)、無危險(xiǎn)、簡便易行以及廉價(jià)的檢查項(xiàng)目，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄同樣具有可靠診斷及篩查價(jià)值。本文對(duì)97例患者同時(shí)進(jìn)行TCD及MRA檢查，探討TCD與MRA在飛行員體檢中診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年10月在本院就診的97例患者，研究的患者臨床表現(xiàn)有頭暈、頭痛、肢體無力、語言障礙或偏身感覺障礙等癥狀，其中一過性腦供血不足者39例，臨床診斷腦梗死患者58例，均進(jìn)行TCD檢測和MRA檢查。97例患者中，男78例，女19例，年齡18~78歲。

1.2 儀器與方法 TCD機(jī)采用的是德國DWL公司產(chǎn)的腦血管經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀。讓患者在安靜、清醒及沒有外界干擾的狀態(tài)下進(jìn)行仰臥位，選用頻率為2 MHz脈沖探頭，經(jīng)顳窗分別檢查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、及大腦后動(dòng)脈（PCA）。記錄指標(biāo)：所檢動(dòng)脈收縮期血流速度、平均血流速度、脈動(dòng)指數(shù)（PI）及各動(dòng)脈的多普勒頻譜形態(tài)及結(jié)構(gòu)及血流方向。診斷顱內(nèi)腦血管狹窄按照以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）TCD檢測到血流速度增快，尤其狹窄段血流速度大于正常值40%；（2）TCD頻譜顯示血流紊亂，頻窗消失、渦流伴有雜音[2]。TCD記錄97例患者雙側(cè)MCA、ACA、PCA各194條動(dòng)脈檢測結(jié)果。以上患者同時(shí)進(jìn)行MRA檢查。

1.3 敏感性和特異性分析 對(duì)TCD的檢查結(jié)果進(jìn)行敏感性和特異性分析。TCD檢測的特異性定義為：經(jīng)顱多普勒與核磁共振檢查均為陰性的例數(shù)與核磁共振檢查為陰性的例數(shù)相除；TCD檢測的敏感性定義為：經(jīng)顱多普勒與核磁共振檢測均為陽性的例數(shù)與核磁共振檢查為陽性的例數(shù)相除[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，對(duì)經(jīng)顱多普勒和核磁共振血管成像兩種檢測的結(jié)果進(jìn)行符合性檢驗(yàn)[4]，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)顱多普勒和核磁共振檢查比較 結(jié)果表明，經(jīng)顱多普勒檢測和核磁共振檢查結(jié)果有極其顯著的符合性（P<0.001），兩種檢查方法結(jié)果的ACA檢測符合性為82.47%，MCA檢測符合性為83.51%，PCA檢測符合性為80.92%，總符合性為82.31%，見表1。

表1 97例患者顱內(nèi)動(dòng)脈TCD和MRA檢測結(jié)果 條

2.2 經(jīng)顱多普勒對(duì)動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性與特異性分析 結(jié)果顯示，TCD檢測特異性為86%，敏感性為77%，見表2。

表2 動(dòng)脈狹窄診斷的特異性和敏感性

3 討論

由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄，血流量通過減少，并且隨年齡增長呈進(jìn)行性發(fā)展，結(jié)果導(dǎo)致了缺血性腦血管病的發(fā)生。缺血性腦血管病包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、TIA等，發(fā)病率占全部腦血管病的43%~65%，而飛行員由于工作環(huán)境的特殊性，發(fā)病率還會(huì)進(jìn)一步上升，而該疾病致殘和復(fù)發(fā)率高，極大危害了飛行員群體的健康[5]。目前，在飛行員40歲以上人員的體檢中，主要通過頭顱MRA的檢查來發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。核磁共振可進(jìn)行血管造影，即顯示血管，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位。本文病例還采用了經(jīng)顱多普勒（TCD）技術(shù)，來篩查動(dòng)脈狹窄。經(jīng)顱多普勒（TCD）是利用超聲多普勒技術(shù)進(jìn)行腦血管功能及病變的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查方法，是以檢測血管血流速度的快慢及頻譜形態(tài)來評(píng)定血液在血管中的流動(dòng)狀況[6-7]。正常情況下腦血管的內(nèi)徑基本是相對(duì)不變的，根據(jù)腦血流速度的減慢或增快，可以間接反映出局部腦血流量的相應(yīng)改變。動(dòng)脈狹窄常引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，血液流經(jīng)血管狹窄部位時(shí)血流速度會(huì)增快，這是判斷動(dòng)脈狹窄最直接和最有力的證據(jù)，根據(jù)血流速度的增快和頻譜所反應(yīng)層流消失、渦流的出現(xiàn)，以及兩側(cè)血流速度的不對(duì)稱，TCD檢測對(duì)動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度較高[8]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)TCD表現(xiàn)為：（1）TCD檢測到血流速度增快，尤其狹窄段血流速度大于正常值40%；（2）動(dòng)脈頻譜顯示血流紊亂，頻窗消失、渦流伴有雜音出現(xiàn)[9]。血流速度增快是TCD診斷血管狹窄的最重要的指標(biāo)，除了血管狹窄可以引起血流速度增快外，造成血流增快的原因還有檢測血管為其他異常血管提供代償服務(wù)的情況，是產(chǎn)生血流速度增快的另一種可能[10]。由于檢查角度或顱骨的遮擋等原因造成磁共振血管成像（MRA）在檢查過程中成像不清，常會(huì)有過度評(píng)價(jià)，即假陽性出現(xiàn)，本案中共出現(xiàn)54例核磁共振檢查診斷動(dòng)脈狹窄的，但是經(jīng)顱多普勒檢查陰性結(jié)果的，就有可能是核磁共振假陽性的原因。檢查發(fā)現(xiàn)TCD動(dòng)脈血流速正常者，MRA檢查也并未發(fā)現(xiàn)明顯血管狹窄的情況，表現(xiàn)出了較好的一致性。

經(jīng)TCD和MRA對(duì)本文97例患者的檢查結(jié)果的對(duì)照分析（兩檢查結(jié)果的一致性為82.31%），發(fā)現(xiàn)TCD檢出血流速度明顯增快、聞及血管雜音及渦流頻譜對(duì)診斷動(dòng)脈狹窄具有重要價(jià)值。經(jīng)顱多普勒與核磁共振之間是無法互相替代的，應(yīng)該采用互補(bǔ)關(guān)系運(yùn)用于臨床才對(duì)，因?yàn)楹舜殴舱駸o法得到經(jīng)顱多普勒可檢測到的血流動(dòng)力學(xué)信息。經(jīng)顱多普勒通過檢測血流動(dòng)力學(xué)的異常改變來間接判斷血管狀態(tài)，核磁共振則側(cè)重于檢查血管形態(tài)，從而對(duì)血管做出狹窄診斷，比經(jīng)顱多普勒直觀。但核磁共振對(duì)狹窄的診斷會(huì)有過度評(píng)價(jià)，會(huì)出現(xiàn)假陽性，這也是造成經(jīng)顱多普勒和核磁共振有部分不符的原因[11]。經(jīng)顱多普勒檢查方便無創(chuàng)，可作為診斷顱腦動(dòng)脈狹窄的初篩首選。如果將經(jīng)顱多普勒與核磁共振血管成像結(jié)合起來應(yīng)用到臨床中，對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄更為方便可靠，如果不需進(jìn)行支架置入等治療，則無需再進(jìn)行有創(chuàng)的數(shù)字減影血管造影（DSA）[12]。另外，由于TCD具有操作方便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過操作經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生綜合分析，可在患者還沒有出現(xiàn)臨床癥狀或僅有輕微癥狀時(shí)，就可以提前預(yù)警，使患者在第一時(shí)間得到正確的治療[13]。但同時(shí)需要注意，TCD檢查是一種需要操作技巧及主觀判斷來得出結(jié)論的檢查項(xiàng)目，會(huì)受到超聲的入射角度、顱內(nèi)血管變異等因素的影響，需要經(jīng)顱多普勒診斷醫(yī)生熟悉掌握顱腦解剖構(gòu)造及血管走行路徑，操作者主要靠超聲入射角度、檢查血管的深度、血流方向、壓頸試驗(yàn)等方法來判斷血管，這就對(duì)TCD檢查的操作者有著較高的素質(zhì)要求[2]。

綜上所述，由于TCD檢查比MRA檢查具有無創(chuàng)性、便捷性、廉價(jià)性等優(yōu)點(diǎn)以及較好的特異性和敏感性，且兩者對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄評(píng)估結(jié)果的相符性良好，因此建議在飛行員體檢中，建議將TCD作為常規(guī)檢查和顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的初篩檢查，不僅能夠降低篩查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的成本，而且可以提高效率。如果檢查顯示正常者，可無需再行MRA檢查；當(dāng)TCD檢查發(fā)現(xiàn)高流速頻譜，懷疑血管狹窄時(shí)，則需進(jìn)行MRA檢查。

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